Préciser le type histologique pour choisir le meilleur geste chirurgical ?

Quand faut-il faire une résection limitée pour un cancer de petit volume ? Cette question reste très débattue et on sait bien que la taille de la tumeur ne peut pas être le seul critère de choix car même les tumeurs de taille inférieure à 1cm peuvent avoir une extension ganglionnaire.

Or on sait que les adénocarcinomes in situ et les adénocarcinomes avec invasion minime de la classification de 2011 (cliquer ici) n’ont pas tendance à diffuser vers les ganglions ou à métastaser de sorte que leur survie est proche de 100%.

Dans le centre qui a mené cette étude, les auteurs de cette étude rétrospective menée à Changai,  bénéficient d’un examen extemporané qui apporte non seulement un diagnostic de malignité mais qui en plus, depuis 2011, précise les diagnostics histologiques d’hyperplasie alvéolaire, d’adénocarcinomes in situ, d’adénocarcinomes avec invasion minime et d’adénocarcinomes invasifs.

Les buts de cette étude rétrospective étaient de déterminer l’exactitude de ce diagnostic par comparaison au diagnostic final et de définir son utilité pour le choix d’une résection limitée.

En 3 ans, 803 patients avec un adénocarcinome de stade I de taille ≤ 3cm ont été opérés, 432 par résection sublobaire (346 résections «en coin » et 86 segmentectomies) et 371 par résection sublobaire complétée par une lobectomie lorsque le diagnostic d’adénocarcinome invasif était retenu.

La concordance entre l’examen extemporané et l’examen définitif était de 84% et  96% quand  les lésions à risque modéré (hyperplasie alvéolaire, adénocarcinomes in situ et adénocarcinomes avec invasion minime) étaient regroupés. La concordance était meilleure pour les tumeurs les plus volumineuses.

Les auteurs s’appuient sur des taux de concordance élevés pour dire qu’un diagnostic histologique précis pouvait être utile pour guider le choix du traitement des adénocarcinomes périphériques. Ils ne le démontrent pas car seule une étude randomisée comparant, dans les lésions à faible risque, la chirurgie limitée à la lobectomie pourrait le démontrer. On notera quand même que 6 diagnostics d’adénocarcinomes in situ et 17 diagnostics d’adénocarcinomes avec invasion minime portés à l’examen extemporané n’ont pas été confirmés à l’examen définitif puisqu’il s’agissait d’adénocarcinomes invasifs. Ceci veut dire que , si on admet qu’une lobectomie doit être réalisée dans les cancers invasifs, plus de 6% des adénocarcinomes auraient eu – à tort – une résection économique.

On peut s’interroger aussi sur la faisabilité d’un tel travail dans la vie quotidienne en sachant que ceci représenterait sans doute pour nos  anatomopathologistes une charge nouvelle importante.