PROACTIVE : un essai de phase III sur la protection œsophagienne lors de la radiothérapie palliative.

La radiothérapie thoracique à visée palliative est administrée dans le but de soulager les symptômes lorsqu’un traitement à visée curative n’est pas possible. Elle est en générale administrée par deux faisceaux antérieur et postérieur et cette technique ne permet pas d’éviter l’œsophage dans la plupart des cas. Lorsqu’elle est administrée à 30 Gy en 10 fractions, - ce qui, comparativement à des doses plus faibles, permet d’obtenir un faible prolongement de la survie -, la toxicité est élevée : selon un rapport de la Cochrane, passer de 20 Gy en 5 fractions à 30 Gy en 10 fractions ferait passer le taux d’œsophagites de grade 3 de 22,5 à 25,7%. 

Pour éviter cette importante toxicité œsophagienne, la radiothérapie avec modulation d’intensité (IMRT) permettrait de protéger l’œsophage mais, si l’utilité de cette technique est bien documentée pour la radiothérapie à visée curative, elle l’est beaucoup moins pour la radiothérapie à visée palliative. C’est l’objectif de cet essai prospectif de phase III que de documenter cet effet protecteur éventuel. 

PROACTIVE est un essai académique canadien randomisé de phase III dans le quel les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade III ou IV, candidats à une radiothérapie palliative, stratifiés selon qu’ils recevaient 30 Gy en 10 fractions ou 20 Gy et 5 fractions (selon le choix des investigateurs) étaient randomisés pour recevoir :

-       Soit un traitement standard sans protection œsophagienne,

-       Soit une radiothérapie avec modulation d’intensité (IMRT) destinée à protéger l’œsophage.

Pour être inclus les patients devaient avoir au moins 18 ans, un PS de 0 à 3, et un cancer bronchique non à petites cellules de stade avancé. 

L'objectif principal était la qualité de vie dans les 2 semaines suivant la radiothérapie mesurée par l’esophageal cancer subscale (ECS) of the Functional Assessment of Cancer Therapy : Esophagus (FACT-E). Un changement de 2 à 3 points était considéré comme cliniquement significatif. Il fallait 90 patients (45 par bras) pour détecter avec un alfa à 0,05 et beta à 80% une différence de score de qualité de vie œsophagienne.

Les objectifs secondaires étaient la survie globale et la toxicité.

Une analyse intermédiaire était prévue après 30 patients et l’essai devait être interrompu si une différence significative de qualité de vie était observée.

Résultats 

De 2016 à 2019,  90 patients ont été randomisés dont près des 3/4 avaient un cancer de stade IV. Près de la moitié avaient un adénocarcinome. La dose de 30 Gy en 10 fractions a été reçue par 54 patients (60%) et 36 patients ont reçu 20 Gy et 5 fractions.

Seulement 80 patients ont complété leur questionnaire de qualité de vie dans les 2 semaines suivant la radiothérapie et étaient donc analysables pour l'objectif principal. Le score moyen de qualité de vie œsophagienne dans les 2 semaines était de 50,5 dans le bras standard et de 54,3 dans le bras IMRT (p=0,06). 

L’incidence des œsophagites de grade ≥2 était de 24 % dans le bras standard et de 2 % dans le bras expérimental. Cette différence est en revanche significative (p=0,002). 

La durée médiane de survie des patients du bras contrôle était de 8,6 mois et de 8,7 mois chez les patients du bras expérimental. 

Cette étude qui est la première étude randomisée explorant l’IMRT destinée à protéger l’œsophage est donc négative sur son objectif principal puisqu’elle ne montre pas de réduction significative de la qualité de vie. Néanmoins l’IMRT permet une réduction importante et significative du nombre de toxicités œsophagiennede grade ≥2. Bien que ces résultats aient été obtenus sur des effectifs de patients qui sont réduits et qui de plus pouvaient recevoir deux modalités de radiothérapie, il nous semble qu’en l’absence de données plus robustes l’IMRT destinée à protéger l’œsophage est une option pour ces radiothérapies palliatives que nous utilisons peu et réservons à des malades fragiles.