Progression sous immunothérapie

L’article publié par Scott Gettinger et l’équipe du Yale Cancer Center (Connecticut) concerne la gestion des patients ayant une résistance acquise sous traitement par immunothérapie. Il ne concerne pas les patients progressant d’emblée mais uniquement les patients qui ont présenté une réponse partielle ou complète (RECIST 1.1)  sous traitement et qui secondairement échappent. Cette série compte 27 patients issus des essais cliniques menés dans l’établissement entre 2009 et 2016, et 1 patient traité par une immunothérapie  déjà commercialisée (au total, 26 patients évaluables seulement).  Parmi eux, 18 étaient traités par anti PD1 en monothérapie, 5 en combinaison avec un anti CTLA4, et 3 en combinaison avec de l’erlotinib (ces trois patients avaient au préalable progressé sous EFR-TKI seul). Au total, 96% des patients avaient présenté une réponse selon RECIST v1.1 et 1 patient avait présenté une réponse uniquement avec les critères irRECIST. Trois patients ont été répondeurs pendant plus de deux ans. 

La durée de réponse des patients traités en première ligne était de 232 jours en médiane, versus356 jours pour les patients traités en lignes ultérieures (p= 0.017). A noter que 14 patients ont continué l’immunothérapie au-delà de la progression avec une médiane de durée de traitement de 452 jours. A noter également que 6 patients ont arrêté l’immunothérapie avant la progression (5 pour toxicité et 1 pour traitement terminé après un an), et chez la plupart, la progression est survenue en moins de 4 mois.

Les auteurs rapportent les différents traitements administrés aux patients et les taux de succès respectifs :

-le re-challenge : 3 patients ont été traités de nouveau par immunothérapie  après avoir arrêté. Deux ont répondu. Dans les deux cas, les patients étaient restés plusieurs mois sans traitement et sans progresser.

-changement de ligne : 15 patients ont été traités par une nouvelle ligne (temps médian entre la progression et le traitement : 158 jours !!). La médiane de survie de ces 15 patients était de 27 mois et le taux de survie à 2 ans de 69%.

-le traitement local de la progression : 15 patients ont reçu un traitement local avant de changer de ligne de traitement. Aucune toxicité inattendue n’a été à déplorer. Chez ces patients, ma médiane de survie n’est pas atteinte et la survie à 2 ans est de 92%. Parmi ces patients, le traitement local a permis de continuer l’immunothérapie chez 11 d’entre eux.

Il s’agit d’une série d’un effectif intéressant, certes rétrospective, mais qui illustre bien les difficultés qu’il y a à gérer la progression et le suivi des patients sous immunothérapie. Elle souligne notamment les différences par rapport à la chimiothérapie avec un probable bénéfice à continuer l’immunothérapie au-delà de la progression. La gestion d’une progression locale rappelle en revanche ce que l’on a tendance à faire avec des TKI, ce qui permet de ne pas changer de traitement et de proposer au patient une sorte de 2eme survie sans progression qui, on l’espère, se traduit en survie en différant le changement de ligne. Enfin, la problématique du re-challenge évoquée ici méritera d’être étudiée plus spécifiquement, soit avec la même molécule, soit en changeant de cible (anti PDL1 après un anti PD1 par exemple ?).