A propos des malades non traités aux USA

Aux USA, la proportion de patients atteints de cancer broncho-pulmonaire et qui ne reçoivent pas de traitement à visée carcinologique est importante. Le but de ce travail réalisé à partir de la National Cancer Database, qui recense à peu près 70% de tous les nouveaux cas, est de tenter de déterminer quelles sont les raisons de cette absence de traitement à partir des cas histologiquement confirmés pris en charge entre 1998 et 2012.

Ces résultats portent sur une très importante population : les données de 909 490 malades sur 1 571 087 étaient suffisamment complètes pour être exploitées et parmi ces malades 190 539 n’ont pas reçu de traitement à visée carcinologique. Tous les stades étaient représentés (stades I : 13,5%, stades II : 15,4%, stades IIIA : 16,5%, stades IIIB : 22,3% et stades IV : 25,5%).

Cette proportion de patients non traités a significativement diminué pendant cette période de 14 ans en ce qui concerne les stades précoces I et II. En revanche elle a significativement augmenté pour les stades IIIA et IV et est resté stable dans les stades IIIB.

De très nombreux facteurs, portant sur les caractéristiques sociales et économiques des malades et celles de leurs cancers, étaient de façon attendue associés à l’absence de traitement.

Par la méthode de scores de propension, des patients atteints de cancers de stades IIIA et IV (ceux dont la proportion de malades non traités a significativement augmenté) ont été appariés pour comparer des patients traités par un traitement standard (radiochimiothérapie pour les stade IIIA (n=6 144 paires) ou chimiothérapie pour les stade IV (n=19 046 paires) à ceux qui n’ont pas été traités. Ces malades ont été appariés sur l’âge, le sexe, la race, les revenus, l’éducation, la taille de la tumeur (T), le statut ganglionnaire (N), l’indice de comorbidité et le type d’établissement. Il existait d’importantes différences de médianes de survie très significatives puisque la durée médiane de survie des malades atteints d’un cancer de stade IIIA traité était de 16,5 vs 6,1 mois pour les patients mon traités. Chez ceux atteints d’un cancer de stade IV, elle passait de 9,3 à 2 mois selon qu’ils recevaient ou non une chimiothérapie.

Cette étude est intéressante puisqu’elle attire l’attention sur le fait qu’il existe une proportion élevée de patients non traités aux Etats Unis et sur le fait que ce pourcentage de sujets non traités augmente même dans les stades IIIA et IV.  Néanmoins, une donnée très importante n’a pas été recueillie et elle  manque beaucoup à ce travail : il s’agit du performance status qui est, avec le stade, un facteur pronostique essentiel dans les cancers broncho-pulmonaires et qui est hautement prédictif de la toxicité des traitements. Il est regrettable que le PS, probablement manquant dans cette base de données, n’ait pas pu être inclus dans les critères d’appariement car du fait de cette non inclusion on ne peut pas affirmer que l’absence de traitement est seule en cause dans les différences de survie des patients traités et non traités.

De ce fait, les conséquences qu’on put tirer de cette étude sont incertaines : faut-il traiter plus de patients ou faut-il faire en sorte que les malades arrivent plus tôt en consultation (et donc avec un PS qui leur permette d’être traités) ? Nous aurions tendance à répondre oui aux deux questions en rappelant que l’accès aux centres spécialisés doit être rapide. N’oublions pas non plus que les choses sont en train de changer du fait  du développement des thérapeutiques ciblées et de l’immunothérapie qui sont beaucoup moins dépendantes du PS.