Que faire devant une mutation C797S sans mutation T790M chez un malade qui a reçu un TKI de deuxième et troisième génération ?

Le cas Clinique rapporté dans cette lettre est particulièrement intéressant.

Il s’agit d’une femme de 78 ans, non fumeuse chez la quelle est diagnostiqué en aout 2013 un adénocarcinome de stade IV. L’examen moléculaire objective une délétion de l’exon 19. Elle reçoit alors 40 mg/jour d’afatinib et une réponse partielle est obtenue. Cette réponse va durer 30 mois.

En avril 2016 elle est à nouveau adressée pour progression et une nouvelle biopsie montre, -outre la délétion de l’exon 19-, l’apparition d’une mutation T790M. Elle reçoit alors de l’osimertinib qui permet d’obtenir à nouveau une réponse partielle mais elle progresse 7 mois plus tard. Un nouvel examen moléculaire effectué cette fois sur le liquide pleural montre que la délétion de l’exon 19 persiste, que la mutation T790M a disparu, et qu’existe une nouvelle mutation p.C797S.

Parce que des études précliniques ont suggéré que les tumeurs présentant cette mutation étaient possiblement sensibles aux inhibiteurs de la tyrosine kinase de première et deuxième génération et résistantes aux inhibiteurs de la tyrosine kinase de troisième génération, un traitement par gefitinib est entrepris. Au moment où ce traitement débute cette malade entre en soins palliatifs avec un PS à 3. Une semaine plus tard, elle est transformée par le traitement et 4 semaines après le début de celui-ci son scanner objective une réponse partielle.

Cette observation souligne une fois encore l’intérêt des biopsies itératives et attire l’attention sur cette association C797S positive et T790M négative qui est sensible à la réintroduction d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de première génération.