Quel est le meilleur traitement des sujets fragilisés atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade I ?

Le but de cette étude est de comparer les critères d’inclusion, et les données de morbi-mortalité à court terme de 3 études américaines s’intéressant aux patients à fortes morbidités auxquels un traitement local est proposé pour un cancer bronchique non à petites cellules de Stade I.

• L’essai RTOG 0236 était un essai de phase II multicentrique qui jugeait de l’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique (3X20 Gy) chez des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade I  jugés inopérables par un chirurgien thoracique ou un pneumologue. L’objectif principal était le taux de contrôle local. Les critères d’inopérabilité étaient suggérés (VEMS  post-opératoire <30%, hypoxémie, hypercapnie, HTAP, insuffisance cardiaque etc). Cette étude a inclus 55 patients évaluables.
• ACOSOG Z4032 était un essai randomisé de phase III qui comparait une résection sublobaire à ce même geste associé à une brachythérapie chez les patients considérés comme à haut risque chirurgical. Les critères définissant les patients à haut risque chirurgical étaient précis reposant sur un critère majeur (VEMS et DLCO < 50% ou deux mineurs (âge >75 ans, VEMS ou DLCO de 50 à 60%, HTAP systolique >40 mmHg, fonction systolique du VG <40%, Pa02<55 ou PACO2>45 mmHg). L’objectif principal était également le taux de contrôle local. Au total 211 patients évaluables ont été inclus.
• Les patients ayant les mêmes critères que ceux de l’essai Z4032, mais jugés par un chirurgien de l’ACOSOG comme inopérables, entraient dans un essai de phase II sur la radiofréquence, ACOSOG Z4033 dont l’objectif principal était le taux de survie à 2 ans. Au total 51 patients évaluables ont été inclus.

Du fait que les critères d’inclusion n’étaient pas les mêmes, les 3 populations étaient différentes : les différences significatives  concernaient l’âge (plus élevé dans l’étude Z4033), les stades (100% de stades IA dans l’étude sur la radiofréquence contre 80% dans l’étude sur la radiothérapie stéréotaxique), et certaines valeurs fonctionnelles.

Les chiffres de mortalité à 30 et 90 jours et d’effets adverses ne différaient pas significativement. Il n’y a eu aucun décès dans l’essai RTOG, 5/211 (2,4%) dans l’essai Z4032 et 2/51 (3,9%) dans l’essai Z4033 concernant la radiofréquence.  Les taux d’effets adverses rapportés à 30 jours ne différaient pas entre radiothérapie stéréotaxique et chirurgie. Ils n’étaient pas rapportés pour la radiofréquence.

A noter enfin, ce qui ne facilite pas les comparaisons, que prés d’un quart des patients étiquetés stade cIA et opérés avaient un stade supérieur.

Ces données sont intéressantes mais ne permettent aucune conclusion puisqu’il ne s’agit pas, loin de là, des mêmes malades. Seules les études prospectives randomisées de phase III pourront répondre à la question.  C’est le cas de l’étude ACOSOG Z4099 qui est en cours (http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=acosog+z4099). Cet essai compare chez ces patients à haut risque chirurgical chirurgie limitée et radiothérapie stéréotaxique.