Quelle est aux USA la pratique de la radiothérapie cérébrale prophylactique après réponse à la chimiothérapie d’un CBPC disséminé ?

Dans les cancers bronchiques à petites cellules disséminés qui ont répondu à la chimiothérapie, un essai de l’EORTC a démontré il y a près de 10 ans que la radiothérapie cérébrale prophylactique diminue l’incidence des métastases cérébrales et prolonge la DFS et la survie globale (Accéder au texte complet). Ceci a d’ailleurs conduit le NCCN a recommander ce traitement.  Toutefois, un essai japonais plus récent rapporté à l’ASCO en 2014 a rapporté au contraire un effet délétère de ce traitement. Une différence importante entre ces deux essais est que dans l’essai de l’EORTC, l’IRM cérébrale à l’inclusion n’était pas recommandée, alors qu’elle l’était dans l’essai japonais.

Ces recommandations du NCCN sont-elles suivies en pratique ? C’est la question à laquelle se propose de répondre cette enquête à laquelle ont répondu 473 oncologues radiothérapeutes américains qui pour la plupart étaient expérimentés et traitaient au moins 10 patients atteints de cancer broncho-pulmonaire par an. Ils étaient interrogés sur leurs connaissances en oncologie thoracique puis sur leur pratique de la radiothérapie cérébrale prophylactique dans cette situation clinique.   

Plus des 90% des médecins qui ont répondu pratiquaient une IRM cérébrale à la fin de la chimiothérapie lorsque les patients étaient traités pour un cancer bronchique à petites cellules disséminé et lorsqu’ils étaient répondeurs à la chimiothérapie. Leurs connaissances et leur expérience n’intervenaient pas dans ce choix.

Environ 98% des médecins qui ont répondu recommandaient la radiothérapie cérébrale prophylactique à leurs patients.

Comme ont le voit sur le tableau ci dessous, l’indication de la radiothérapie cérébrale prophylactique était d’autant plus portée que la réponse à la chimiothérapie était complète :

Seulement 11 médecins (2,3%) ne recommandaient pas la radiothérapie cérébrale prophylactique essentiellement par crainte d’une toxicité.

Un peu plus du tiers des médecins recommandent aux patients qui reçoivent une radiothérapie cérébrale prophylactique l’administration de mémantine, un traitement qui pourrait réduire les altérations des fonctions cognitives mais qui n’est pas enregistré en France dans cette indication.  

Enfin 50%  seulement des médecins interrogés conseillaient ensuite à leurs patients une surveillance par IRM itératives. Ce conseil était plus fréquemment donné par ceux qui exerçaient dans les centres académiques.

Cette étude est intéressante mais un point est sans doute discutable : pourquoi avoir limité le questionnaire aux oncologues radiothérapeutes ? En effet, il est possible que leurs réponses ne reflètent pas réellement les pratiques car il est possible que beaucoup de malades dans cette situation clinique ne leurs soient pas adressés par leurs oncologues médicaux.

Il en tout cas est étonnant de voir dans cette enquête à quel point beaucoup de  médecins adhèrent à des recommandations qui restent contestables, compte tenu des données contradictoires de la littérature, alors que l’adhésion à d’autres recommandations pourtant plus justifiées est souvent beaucoup moins importante.