Quelle est la capacité de la TEP-FDG à détecter une récidive après radiothérapie stéréotaxique ?

La radiothérapie stéréotaxique ablative est de plus en plus utilisée pour le traitement des cancers de stades précoces et pour celui des cancers oligométastatiques. Un des problèmes qui se pose avec ce traitement concerne les modalités de surveillance : les recommandations du NCCN sont d’utiliser le scanner mais il n’est pas toujours facile de distinguer la récidive de l’inflammation ou de la fibrose. 

Beaucoup de médecins utilisent fréquemment la TEP-FDG dans cette indication sans que la valeur diagnostique de cet examen n’ait été bien définie. Le but de ce travail est d’effectuer cette évaluation par une étude rétrospective qui a été  menée à Stanford. 

Les auteurs de ce travail ont conduit cette étude rétrospective chez 145 patients présentant un cancer non à petites cellules de stade précoce (I et II),  traités par radiothérapie stéréotaxique puis suivis par TEP-FDG de 2004 à 2014.

Sur 154 patients traités par radiothérapie stéréotaxique pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade I ou II pendant cette période, 145 ont eu au moins un examen destiné à la  surveillance et 39 au moins ont eu un examen jugé par le scintigraphiste comme évocateur de récidive. Sur ces 39 examens :

• 28 ont été l’objet d’une surveillance par le même examen. Parmi ceux-ci 
  • 23 se sont améliorés
  • 1 a été traité par un traitement de « sauvetage » sur des critères scintigraphiques
  • 4 ont été biopsiés et la récidive a été confirmée chez 3 d’entre eux.
• 4 ont été traité par un traitement de « sauvetage » du fait de la conviction qu’il s’agissait bien d’une récidive, 
• et 7 ont été adressés pour être biopsiés.  Six fois la récidive a été confirmée. 

Les auteurs considèrent donc que le diagnostic de récidive pouvait être retenu avec certitude chez 14 patients (9 cas prouvés par biopsie et les 5 cas qui ont été l’objet d’un traitement de « sauvetage » sur les seules données de l’imagerie). 

Sur ces bases, la valeur prédictive positive de la TEP-FDG était de 36% et le taux de faux-positifs  était de 64%, ce taux étant d’autant plus élevé que l’examen était proche de la radiothérapie stéréotaxique . 

Cette mauvaise valeur prédictive de la TEP-FDG dont le corolaire est un taux élevé de faux positifs doit nous rendre extrêmement prudent sur l’interprétation de cet examen après radiothérapie stéréotaxique et doit nous conduire chaque fois que cela est possible à privilégier l’abord histologique. La méthodologie de cette étude est discutable, non seulement parce que cette étude est rétrospective et monocentrique, mais aussi parce qu’elle définit mal les vrais positifs : il est difficile d’être certain que les 5 cas qui ont été l’objet d’un traitement de « sauvetage » sur les seules données de l’imagerie sont  tous des vrais positifs.  De plus, cette étude n’apporte aucune donnée sur les faux négatifs (puisque seuls les patients positifs à la TEP-FDG ont été inclus). Il aurait été intéressant enfin de connaitre l’avenir des malades qui ont eu un traitement de « sauvetage » et l’avenir lointain des malades qui ont été surveillés …