Quelle est la meilleure technique de drainage pleural par un cathéter à demeure : quotidienne ou à la demande ?

La mise en place d’un cathéter intra pleural à demeure est une technique de plus en plus utilisée pour le traitement des pleurésies néoplasiques mais quand on a recours à cette technique, faut-il recommander un drainage quotidien ou uniquement en fonction des symptômes ? Cette question est controversée,  certains préférant le drainage quotidien qui améliore le contact des deux feuillets pleuraux et donc favorise la symphyse pleurale,  et d’autres préférant le drainage en fonction des symptômes qui diminuerait  les risques iatrogènes, notamment infectieux,  en diminuant le nombre de manipulations. 

Cette étude internationale, principalement réalisée en Australie et Nouvelle Zélande a posé cette question dans une étude randomisée comparant les deux techniques. 

Le type de cancer (mésothéliome ou non), le PS (0-1 vs 2), la présence d’un poumon rétracté ou non et l’existence ou non d’une tentative de symphyse étaient des critères de stratification. 

L'objectif principal était le score de dyspnée recueilli tous les jours pendant 60 jours sur une échelle analogique de 10cm.

Les objectifs secondaires étaient les taux de pleurodèse spontanée et la qualité de vie. 

L’étude était conçue pour inclure au moins 86 patients. Ce nombre était nécessaire pour détecter une différence de score de dyspnée entre les deux groupes d’au moins 14 mm. 

En un an et demi, 87 patients ont été inclus. Leur âge médian était de 66 ans. Les trois principaux types de cancer à l’origine de ces pleurésies néoplasiques étaient le cancer broncho-pulmonaire, le mésothéliome et le cancer de l’ovaire. 

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. Dans le groupe « aggressif », 43 patients ont été inclus pour lesquels un nombre médian de 39 drainages par participant ont été réalisé. Dans le groupe de 44 patients pour lesquels le drainage était guidé par les symptômes un nombre médian de seulement 11 drainages ont été réalisés.  Cette différence du nombre de drainage était significative.

Les scores de dyspnée des 2 groupes ne différaient pas significativement (13,1mm vs 17,3mm) rendant cette étude négative sur son objectif principal.  

Il n’y avait pas non plus de différence significative concernant les scores de douleurs. Les taux de décès à 6 mois ne différaient pas significativement.  Enfin les taux d’ événements secondaires sévères ne différaient pas non plus et le taux d’infections était le même. 

Cependant davantage de patients du groupe « aggressif » ont eu une pleurodèse dans les 60 premiers jours (37 vs 11%) et à 6 mois (44 vs 15%) et ces différences étaient significatives. Ces différences expliquent probablement que la qualité de vie était aussi significativement meilleure dans le groupe « aggressif ». 

L'objectif principal de cette étude est donc négatif et on peut donc considérer que les deux procédés ont une efficacité très proche. Toutefois le drainage quotidien qui améliore le taux de symphyse pleurale améliore significativement la qualité de vie. Il devrait donc être prioritairement proposé.