Quelle est la part de l’immunothérapie de maintenance dans le traitement des cancers bronchiques à petites cellules ?

Le traitement du cancer bronchique à petites cellules de stade avancé a enfin connu, après plus de 20 ans d’echecs successifs, une évolution thérapeutique avec l’arrivée des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires anti PDL1. Le durvalumab et l’atezolizumab ont tous deux démontré que leur ajout à un doublet platine/etoposide en première ligne de cancer bronchique à petites cellules métastatiques, permettait d’améliorer la survie (pour une frange de patients plus particulièrement, sans qu’il soit à ce jour possible de les identifier a priori). Les recommandations sont donc de traiter tous les patients (sauf contre-indication) par ces associations. Néanmoins, l’immunothérapie étant utilisée d’emblée avec la chimiothérapie puis en maintenance après arrêt de la chimiothérapie pour les patients qui ne progressent pas, la part de bénéfice qui revient à l’induction ou à la maintenance est difficile à déterminer. On pourrait par exemple penser que la totalité du gain de survie est liée aux 4 cycles d’association avec la chimiothérapie et que l’immunothérapie seule n’apporte pas de bénéfice en maintenance (les essais négatifs des différentes molécules en deuxième ligne ou au-delà ou en consolidation pourraient aller dans ce sens). 

C’est l’objet de cette publication qui vise à évaluer l’impact de cette maintenance par atezolizumab à travers l’essai IMPower 133. Pour mémoire, il s’agit d’un essai de phase III concernant les patients ayant un CPC métastatique naïfs de tout traitement qui étaient randomisés pour recevoir carboplatine/etoposide/placebo versus la même chimiothérapie associée à l’atezolizumab, pour 4 cycles, avec maintenance pour les non progresseurs respectivement par placebo ou atezolizumab. L’analyse concerne une proportion identique de patients dans les deux bras, les patients en maintenance par atezolizumab représentent 77% (n =154 des 201 patients du bras) et les patients sous placebo représentent 81% (n=164 des 202 du bras). Les caractéristiques de ces patients étaient similaires. On retrouve deux facteurs pronostiques qui sont associés à une plus grande probabilité d’arriver à la maintenance l’ECOG PS (ECOG PS 0 avec un OR= 0.44 (p=0.004) et une tendance pour l’absence de métastases hépatiques à l’inclusion avec un OR=0.59 (p=0.069). 

On note un impact significatif de l’atezolizumab après ajustement sur les caractéristiques initiales, puisque la médiane d’OS à partir de la randomisation était de 12.5 mois dans le bras atezolizumab versus 8.4 mois dans le bras placebo (HR =0.59, 95% CI: 0.43–0.80) et la médiane de PFS est de 2.6 versus 1.6 mois, respectivement (HR=0.63, 95% CI: 0.49–0.80). L’effet semble surtout impactant chez les patients qui ont obtenu une réponse partielle ou complète au cours de l’induction, beaucoup moins chez les patients n’ayant obtenu qu’une stabilisation.

En termes de toxicités, on retrouve des effets secondaires dans cette phase de maintenance rapportés chez 41% des patients sous atezolizumab (n=64) et 25% (n= 41) des patients sous placebo. Les toxicités de grade 3 ou 4 ont concerné respectivement 17% (n=26) et 7% (n=12) des patients.  Aucun décès toxique n’est rapporté. 

Il s’agit d’une analyse exploratoire dont il est difficile de tirer des conclusions solides. La maintenance par atezolizumab semble avoir un impact positif sur la survie globale et sans progression mais les études qui avaient évalué l’immunothérapie (en monothérapie voire en double blocage) administrée uniquement en maintenance, sont restées négatives, semblant plutôt plaider pour un rôle plus précoce des inhibiteurs de points de contrôles. Même si on ne peut valider formellement l’intérêt de cette maintenance, elle fait partie bien entendu du traitement à proposer à nos patients non progresseurs à l’issue de la phase d’induction, en l’absence de toxicité.