Quels sont les facteurs de risque de récidive loco-régionale d’un CBNPC non N2 opéré ?

Ce travail rétrospectif a été mené au MD Anderson à partir d’un registre de dix années du quel ont été extraits les dossiers de patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade T1 à T4,  N0 ou N1. Les patients traités par chimiothérapie néo-adjuvante, ceux qui avaient des cancers synchrones, ceux qui avaient des antécédents néoplasiques ou ceux qui ont eu une radiothérapie post-opératoire ont été exclus.

A la différence de beaucoup d’études sur ce sujet, les modalités de récidive sont bien définies :

• une récidive locale est définie comme une récidive intéressant exclusivement les marges de la résection,
• une récidive régionale est définie comme une récidive hilaire, médiastinales ou sus-claviculaire,
• et toutes les autres modes de récidives dont qualifiées de récidives à distance.

Au total 1402 patients ont été identifiés. Des récidives loco-régionales ont été identifiées chez 123 (9%) patients :

• locales seules chez 39 (3%),
• régionales seules chez 59 (4%),
• et locales et régionales à la fois chez 25 (2%).

En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de récidive étaient :

• pour la récidive locale :
  • le geste chirurgical : chirurgie limitée vs lobectomie, bi-lobectomie ou pneumonectomie (6,5 vs 4%).
  • la taille de la tumeur > 2,7cm (3 vs 6%),
  • et l’envahissement de la plèvre viscérale (4 vs 8%),
• et pour la récidive régionale :
  • l’extension N1 (5 vs 9%),
  • l’atteinte de la plèvre viscérale (5 vs 9%),
  • et l’envahissement de l’espace lympho-vasculaire (5 vs 10%).

Pris isolément, tous ces facteurs multiplient donc environ par 2 le risque de récidive.

En essayant de les grouper, il ressort que les 155 patients dont la tumeur mesure plus de 2.7 cm avec une atteinte de la plèvre viscerale ont une récidive locale dans 10% des cas, alors que ceux qui ont des tumeurs plus petites et sans atteinte de la plèvre n’ont qu’un risque de 4% (HR: 3,05; P = 0,001).

Les auteurs suggèrent que ces critères devraient permettre de redéfinir les indications de la radiothérapie post-opératoire. Nous ne le pensons pas. En effet même s’il est probable que la radiothérapie post-opératoire diminue le risques de récidive locale ou régionale des cancers N0 et N1, il a été démontré dans une méta-analyse célèbre qu‘elle diminuait la survie de l’ensemble des malades de stade I et II (Lancet 1998; 352 : 257-63).

Ces résultats pourraient en revanche aider à définir des facteurs d’inclusion dans un futur essai clinique visant à répondre à cette question avec une radiothérapie plus moderne que celle qui était utilisée dans les essais de la méta-analyse de 1998.