Radiothérapie adjuvante des patients opérés de CBNPC pN2 : une étude de phase III randomisée chinoise

Trois essais randomisés de phase III concernent la radiothérapie adjuvante des cancers bronchiques non à petites cellules opérés de stade pIIIN2, 

• l’essai CALGB 9734 aux USA qui a été interrompu à 44 patients pour lenteur d’inclusion (cliquer ici), 
• l’essai Lung-ART,  un essai international qui a été mené principalement en France par l’IFCT et dont les premiers résultats ont été présentés en 2020 à l’ESMO : ils n’objectivaient pas d’augmentation significative de la survie sans maladie avec un taux de survie sans maladie à 3 ans de 47,1% après radiothérapie vs 43,8% (cliquer ici).
• et un essai chinois PORT-C mené en Chine de 2009 à 2017. C’est cet essai institutionnel dont les résultats sont présentés ici. 

Pour être inclus dans cet essai, les patients âgés de 18 à 70 ans devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules pIIIA-N2 dans la sixième édition de la classification TNM complètement réséqué (avec une dissection médiastinale dont les modalités étaient précises) et avoir reçu 4 cycles de chimiothérapie adjuvante. Leurs PS pouvaient être à 0 ou 1. Ils ne devaient pas avoir perdu plus de 10 % de leur poids, ils devaient avoir un VEMS à au moins 35 % des valeurs théoriques, une PO2 à au moins 70 et une PCO2 < 45 mmHg. Ils n’étaient pas incluables s‘ils avaient eu une pneumonectomie, des antécédents de cancer, une chimiothérapie néoadjuvante ou une infection non contrôlée.

Ils étaient randomisés pour recevoir ou non une radiothérapie conformationnelle en 3D avec modulation d’intensité de 50 Gy. 

L'objectif principal était la survie sans maladie. 

Les objectifs secondaires étaient la survie globale, la date de récidive locale, et la toxicité. 

En tout 394 patients ont été randomisés, 192 dans le bras observation et 202 dans le bras radiothérapie. Parmi ceux-ci, 180 et 184 étaient éligibles car ils avaient les critères d’inclusion. Ils ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. 

Dans le bras radiothérapie, 44 patients (23,9%) ont refusé la radiothérapie et dans le bras contrôle 10 patients (5,6%) ont reçu une radiothérapie. Les auteurs n’ont donc retenu que 310/364 patients pour l’analyse per-protocole. 

Le tableau ci-dessous montre que l'objectif principal de cette étude n’était pas atteint après un temps de suivi médian de 46 mois des patients en analyse en intention de traiter : 

La radiothérapie diminue significativement les récidives locales de l’ensemble de la population (0,71 (0,51-0,97), p = 0,03) mais pas les récidives métastatiques (0,94 (0,72-1,22), p = 0,62) . 

L’analyse per-protocole atteint juste la significativité (0,75 (0,57-1,00) pour la survie sans maladie et reste non significative pour la survie. 

Aucun évènement secondaire rapporté au traitement de grade 4 ou 5 n’a été observé et seulement une pneumopathie de grade 3. Des œsophagites et pneumopathies radiques de grade 1 et 2 ont été observées chez 36 et 27% des malades. 

Bien que cette étude ait quelques problèmes méthodologiques liés au fait qu’elle était monocentrique et surtout qu’un grand nombre de patients n’ont pas reçu le traitement qu'ils auraient du recevoir, ces résultats démontrent que, dans une population asiatique,  la radiothérapie adjuvante des patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules pN2 et traités par chimiothérapie adjuvante n’augmente pas significativement la survie. Retenons que cette étude a inclus peu de cancers épidermoïdes, 55% de non-fumeurs et probablement, parce qu’elle a été menée en Chine, beaucoup de patients dont la tumeur présentait des mutations activatrices de l'EGFR. Il restera maintenant à savoir, comme pour l’étude LungArt,  elle aussi négative,  si certains groupes de patients ne bénéficient pas de ce traitement.