Radiothérapie, chimiothérapie et cetuximab avant la chirurgie dans les CBNPC de stade IIIB ; résultats de l’étude de phase II SAKK 16/08

Le Swiss Group of Clinical Cancer Research (SAKK) a une importante et ancienne expérience de la chimiothérapie et de la radiochimiothérapie néoadjuvantes des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III 

Les investigateurs de groupe avaient rapporté des résultats encourageants avec l’association néoadjuvante de cisplatine et docetaxel en montrant que cette chimiothérapie permettait d’obtenir des taux élevés de réponses et de réponses complètes tous deux corrélés avec de longues survies. Un peu plus tard ils ont présenté les résultats d’une étude randomisée de phase III, faisant suite à deux essais de phase II, dans laquelle les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA/N2 prouvés étaient randomisés entre chimiothérapie et radiochimiothérapie. Cette étude confirmait la faisabilité de la radiochimiothérapie mais ne parvenait pas à démontrer sa supériorité sur la seule chimiothérapie (cliquer ici).  Plus récemment, ces mêmes auteurs ont publié les résultats tardifs des deux études de phase II et de l’étude de phase III citées plus haut : Les durées médianes de survie des patients qui avaient ou non reçu une radiothérapie ne différaient toujours pas de façon significative (cliquer ici). 

L’étude multicentrique de phase II du groupe SAKK dont les résultats sont publiés ici est une étude ouverte qui porte exclusivement sur des patients  atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIB (T4 N0–3 M0 or T1–4 N3 M0) jugés résécables. Ces patients recevaient, avant d’être opérés, le traitement suivant administré  pendant 12 semaines par :

• Cetuximab : 400 mg à J1 puis 250 mg toutes les semaines pendant 12 semaines.
• Trois cycles d’une chimiothérapie associant cisplatine à 50 mg à J1 et J2 tous les 21 jours et docetaxel 85 mg/m2 à J1 tous les 21 jours.
• Puis une radiothérapie de 44Gy en 3 semaines.

L'objectif principal était la survie sans progression à un an. Un taux ≤ 50% était considéré comme inintéressant et un taux ≥ 65% comme prometteur. Soixante neuf patients étaient nécessaires. 

En 6 ans, 69 patients ont été inclus dans 11 centres suisses. Leur âge médian était de 69 ans, un peu moins d’un quart sont des femmes, 39,1% avaient un cancer classé T1-3 N3 M0 et le reste un cancer T4 N0-3 M0. Tous étaient jugés opérables dont seulement 21% nécessitaient une pneumonectomie. Près de la moitié avaient un adénocarcinome. 

Parmi les 69 patients inclus, 62 ont complété leurs 3 cycles de traitement par chimiothérapie et cetuximab. Deux patients n’ont pas reçu de radiothérapie mais 95% ont reçu la dose prévue de radiothérapie. 

Seulement 57 des 63 patients qui ont été jugés toujours opérables au terme de cette séquence  ont été finalement opérés dont 42 étaient classés R0 et 20 avaient une réponse complète histologique. 

Trois patients sont décédés, 2 avant 30 jours d’hypoxémie et de sepsis et 1 d’hémorragie pulmonaire massive. 

Les taux de réponses étaient à 57% après chimiothérapie et cetuximab et 64% après radiothérapie. 

Avec une durée médiane de suivi de 32 mois, la durée médiane de survie sans progression était de 12 mois et le taux de survie sans progression à un an était de 50%. La durée médiane de survie était de 21,3 mois et les taux estimés de survie étaient à 2 ans et 3 ans respectivement de 41 et 30%.  

Cet essai est un essai de plus qui montre la faisabilité d’une radiochimiothérapie préopératoire et cette fois cette démonstration est faite pour des patients atteints exclusivement de cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIB et en introduisant du cetuximab. 

Avec ce traitement qui associe deux agents de chimiothérapie, une thérapeutique ciblée, une radiothérapie et la chirurgie, le taux de survie à 2 ans n’est qu’à 41% bien inférieur à ceux obtenus dans le bras expérimental (66%) et même dans le bras standard (56%) de l’étude PACIFIC (cliquer ici). La place de la chirurgie pour le traitement des cancers de stade IIIB reste toujours à démontrer et le cetuximab ne change rien à ce débat.