Radiothérapie et immunothérapie : une étude de phase 2

Depuis plusieurs années, l’idée d’associer la radiothérapie stéréotaxique aux inhibiteurs de points de contrôles immunitaires a été évoquée et testée dans des modèles pré cliniques. L’irradiation d’une lésion (primitive ou métastatique) alors que la maladie est diffuse peut sembler contre intuitive, mais cette radiothérapie, outre l’état inflammatoire péri tumoral qu’elle génère, permet un relargage de néo antigènes tumoraux et pourrait rendre le traitement systémique plus efficace, avec notamment un effet abscopal potentiel. La publication commentée ici concerne un essai de phase 2 qui testait l’ajout d’une radiothérapie stéréotaxique d’emblée à une association CT+IO. Il s’agit d’un essai prospectif simple bras, dont l’objectif principal était d’évaluer la tolérance de l’association et les taux de réponses. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, les taux de contrôle de la maladie, et la survie globale.

L’étude a inclus 35 patients d’âge médian 66 ans, majoritairement caucasiens (94%). Le marquage PDL1 (TPS) était positif chez 86% des patients. Parmi les patients inclus, 54% étaient traités par IO seule et 46% par une association CT/IO. La médiane d’OS pour l’ensemble des patients était de 15.0 mois (95% CI 11.0-40.0 mois), la médiane de PFS était de 6.9 mois (95% CI 4.3-26.0 mois), et le temps médian jusqu’à progression était de 11.2 mois (5.5-40.0 mois). Un seul patient a présenté une progression sur une lésion irradiée, ce qui faisait un taux de contrôle local de 97%. 

Quinze patients (44%) ont présenté à eux seuls 22 épisodes de toxicité de grade 1 ou 2 considérés comme potentiellement liés à la radiothérapie (9 pneumopathies, 6 épisodes de fatigue, 3 patients ont rapporté des nausées, 2 érythèmes cutanés, 1 douleur abdominale, et 1 dysphagie). Aucun patient n’a présenté de toxicité de grade 3 à 5 liée à la radiothérapie. Les patients qui étaient traités par CT+IO recevaient une radiothérapie avec un équivalent radio biologique significativement inférieur (43.2 vs. 60 Gy), mais présentaient plus de toxicités radio induites (56% vs. 32%, P< .01). 

Cette petite étude confirme donc que l’association de CT+IO (ou IO seule) à une radiothérapie stéréotaxique est faisable et ne génère que peu de toxicités. L’impact sur l’efficacité des traitements systémiques et sur la survie des patients est toutefois difficile à évaluer. D’autres études semblent néanmoins confirmer le potentiel bénéfice de cette stratégie, soit en contournant des résistances primaires lorsque la radiothérapie est proposée d’emblée, soit en traitement d’un échappement thérapeutique. Ainsi, une étude avec le sintilimab (Ac anti PD1) associé à du GCSF (pour recruter et stimuler les cellules immunitaires) et une radiothérapie stéréotaxique a été présentée au congrès de l’IASLC 2021 (abstract MA01.05). Cette étude apporte des résultats tout à fait intéressants chez des patients en deuxième ligne.