Radiothérapie stéréotaxique ablative des récidives de cancer : une importante étude de phase II

On entend souvent dire que les publications sur la radiothérapie stéréotaxiques présentent des chiffres de survie avec un suivi assez limité, de l’ordre 2 ou 3 ans. Voici une étude prospective de phase II qui offre un suivi bien plus prolongé puisque le suivi médian des  patients était de presque 5 ans (58,3 mois).

Cette étude menée au MD Anderson porte sur des malades présentant entre 2005 et 2013 une récidive parenchymateuse isolée et traités par radiothérapie stéréotaxique ablative.

Pour être inclus dans cette étude les patients devaient avoir un antécédent de cancer bronchique non à petites cellules histologiquement prouvé ayant bénéficié d’un traitement à visée curative et une récidive parenchymateuse qui ne devait pas excéder 3cm. Ils ne devaient pas avoir des signes d’extension ganglionnaire ou métastatique. Cette récidive devait être documentée histologiquement chaque fois que c’était possible et devait être accessible à un traitement par radiothérapie stéréotaxique ablative ou par chirurgie. Ces nouvelles localisations devaient avoir les mêmes caractéristiques histologiques que la tumeur primitive.

Tous les patients étaient traités par radiothérapie stéréotaxique ablative de 50 GY en 4 fractions. Ensuite ils étaient suivis par scanner, 6 mois après la radiothérapie puis tous les 3 mois pendant 2 ans,  puis tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, puis tous les ans.

L'objectif principal était la survie sans progression. Les objectifs secondaires étaient la survie globale, le taux de récidive, la toxicité et les facteurs associés au pronostic.

Parmi 65 patients screenés, 59 étaient éligibles.  

Caractéristiques des patients

Leur âge médian était de 70 ans, leurs PS à 0 ou 1 dans plus de 80 % des cas, ils présentaient un adénocarcinome, dans 61 % des cas.

Le stade de leur premier cancer était le plus souvent de stade I (53 %), mais aussi II (25 %) ou III (22 %).  L’intervalle médian entre le premier cancer et sa récidive était de 30 mois, inférieur à quatre ans dans 69 % des cas est supérieur dans 31 %.

Près des deux tiers des patients avaient été opérés de leur premier cancer soit par une chirurgie exclusive (22 %) soit par une chirurgie associée à une chimiothérapie (19 %) ou à une chimiothérapie est une radiothérapie (24 %).

Les autres patients avaient été traités en général par radiothérapie ou radio chimiothérapie.

La récidive siégeait le plus souvent dans le poumon controlatéral (56%) ou dans un lobe homolatéral (29%) et plus rarement dans le même lobe (15%).

Dans quatre cas sur cinq la récidive était périphérique et la taille médiane de celle-ci était de 1,4 cm.

Résultats

Au total 19 (32 %) patients ont récidivé avec un délai médian de 13,3 mois après la radiothérapie stéréotaxique.  Trois patients seulement avaient une récidive locale comme premier événement.

La moitié des patients (n=29) sont décédés donc seulement 16 (27 %) de leur cancer.

A partir de la date de la radiothérapie stéréotaxique, les résultats étaient les suivants :

En analyse univariée,  beaucoup de facteurs étaient prédictifs de la survie sans progression  et de la survie avec notamment le rapport neutrophile/ lymphocytes à la fin de la radiothérapie  qui était le seul facteur lié à la survie en analyse multivariée.

La plupart des effets secondaires observés étaient de grade 2 avec  notamment 14 cas de pneumopathie radique. Il n’y avait que trois effets de grade 3 : 2 cas de pneumopathie radique et 1 cas de toxicité cutanée. Aucune toxicité de grade 4 ou 5 n’a été décrite.

Cette étude qui porte sur le traitement par radiothérapie stéréotaxique ablative de la récidive des cancers après un traitement local est particulièrement intéressante. Elle montre en effet un excellent contrôle local et une survie prolongée dépassant souvent cinq ans. Ces chiffres ont été obtenus avec un suivi particulièrement long de l’ordre de 5 ans. La radiothérapie stéréotaxique ablative doit donc être discutée systématiquement dans nos RCP chaque fois que nous sommes confrontés à des récidives dont le diamètre n’excède pas 3 cm. Elle doit même être discutée chez les malades opérables puisque les chiffres de survie à long terme paraissent proches de ceux obtenus par la réintervention … il faut garder toutefois en mémoire qu’il ne s’agit pas d’une étude randomisée et que seule une étude de ce type pourra répondre définitivement à cette question. Malheureusement actuellement on ne dispose d’aucun résultat provenant d'une étude randomisée comparant radiothérapie stéréotaxique ablative et chirurgie menée à son terme, ni pour les récidives de cancers, ni pour le traitement initial des cancers de petit volume (cliquer ici).