Radiothérapie stéréotaxique ablative ou radiothérapie classique dans les cancers bronchiques non à petites cellules de stade I : une étude randomisée.

Le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade I reste la chirurgie quand elle est possible. Si elle ne l’est pas, la radiothérapie est une option à visée curative. Pendant longtemps, celle-ci était délivrée en au moins 20 fractions en 4 à 6 semaines. Plus récemment grâce au progrès du ciblage tumoral il a été possible d’administrer beaucoup plus de doses en un temps plus court sur la tumeur tout en irradiant moins le  parenchyme adjacent : la radiothérapie stéréotaxique ablative était née qui permettait de délivrer en 1 à 2 semaines 1 à 5 traitements et son usage s’est rapidement répandu à partir de 2001. Des études mono-bras montrait que cette technique permettait un important contrôle local à 3 ans.  Jusqu’à maintenant, seul l’essai suédoise SPACE (cliquer ici) a comparé la radiothérapie stéréotaxique ablative à la radiothérapie conventionnelle et cet essai est négatif mais présente quelques problèmes de méthodologie. 

Les résultats de ce nouvel essai réalisé dans 14 centres d’Australie et de Nouvelle Zélande sont donc particulièrement attendus. 

Méthodes

Pour être éligibles, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules prouvé par histologie ou cytologie de tout type histologique  classé T1N0M0 ou T2aN0M0 dans la 7éme classification TNM c'est à dire de stade IA (Tumeurs T1a ou T1b de 1 à  3 cm) ou de stade IB (T2a de >3 cm  à 5 cm sans extension ganglionnaire).  Leur PS devait être à 0 ou 1, les tumeurs devaient ne pas être centrales (à plus d’1 cm du médiastin). Ils devaient être jugés inopérable par un comité multidisciplinaire ou refuser la chirurgie et n’avoir reçu ni chimiothérapie ni radiothérapie néoadjuvantes. 

La randomisation était effectuée sur un mode 2/1 en faveur de la radiothérapie stéréotaxique ablative. Le traitement devait débuter 4 à 6 semaines après la randomisation par :

• Soit dans le bras expérimental, 3 fractions de 18Gy  (54 Gy au total) ou si la tumeur était à moins de 3cm de la paroi 4 fractions de 12 Gy (48 Gy au total). 
• Soit dans le bras standard 66 Gy  en 33 fractions de 2 Gy ou 50 Gy en 2O fractions de 2,5 Gy (choix défini une fois pour toutes dans chaque institution). 

Tous les patients devaient avoir un scanner un mois après la fin de la radiothérapie puis tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois. 

L'objectif principal était le taux d’échec local du traitement, la progression étant définie selon le RECIST (augmentation de 20% ou apparition de nouvelles lésions) confirmé par biopsie, ou par TEP-FDG ou  par un comité de radiologues indépendants. S’attendant à un taux de contrôle local dans le bras standard de 70%, à 2 ans, l’étude devait montrer un taux de contrôle local de 90% chez les malades du bras expérimental à 2 ans. 

Les objectifs secondaires étaient la survie globale, la survie spécifique, la toxicité et la qualité de vie. 

Résultats

En 5 ans, 101 patients ont été inclus, 35 dans le bras standard et 66 dans le bras expérimental. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. Les plus grand diamètres des lésions traitées étaient de 25 mm dans le bras expérimental et 28 dans le bras standard. 

Bien que tous les patients n’aient pas tous reçu l’intégralité du traitement prévu (moins de 10% dans chaque groupe), les 101 patients ont étés analysés en intention de traiter.  

Les principaux résultats sont résumés sur le tableau ci-dessous : 

Vingt (20%) des 101 patients ont à la date de point progressé localement :  9 (14%) des 66 patients du bras radiothérapie stéréotaxique ablative  et  11 (31%) des 35 patients du bras standard. Ainsi le taux d’absence de récidive locale et la survie étaient significativement supérieurs dans le bras expérimental. 

Aucun décès imputable au traitement n’a été constaté. Chez les 66 patients du bras expérimental un événements secondaires rapportés au traitement de grade 4 et 7 de grade 3 ont été rapportés. Deux événements secondaires rapportés au traitement de grade 3 ont été rapportés chez les 35 patients du bras expérimental. 

Aucune différence significative de qualité de vie n’a été constatée. 

Cette étude démontre pour la première fois que la radiothérapie stéréotaxique  permet d’obtenir un meilleur contrôle local et une meilleurs  survie que la radiothérapie conventionnelle et cela est obtenu sans excès de toxicité. Depuis des années la radiothérapie stéréotaxique était devenue le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de petit volume. On ne peut que se réjouir que les auteurs de cette étude aient eu le courage de démontrer que ce standard est légitime par une étude dont la méthodologie est excellente.