Radiothérapie stéréotaxique après radiochimiothérapie pour les CBNPC de stade III : une étude de phase I.

Le standard de traitement des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade III non résécables est la radiochimiothérapie avec une dose de radiothérapie de 60 Gy, l’administration de doses plus élevées n’ ayant pas montré une efficacité supérieure (cliquer ici). Peut-on alors faire mieux en ajoutant à une radiochimiothérapie classique une radiothérapie stéréotaxique ?

C’est la question que pose cette étude multicentrique de phase I qui recherche la dose maxima tolérée d’une radiothérapie stéréotaxique  après qu’ait été délivrée une radiothérapie à 44 Gy en 22 séances de 2 Gy/jour associé à une chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel hebdomadaires.

La toxicité dose limitante était définie par un effet adverse de grade ≥3 dont le lien avec la radiothérapie était possible, probable ou certain.  Il s’agissait notamment :

• de péricardites ou de myocardites. t
• De dysphagies, d’œsophagites, de fistules œsophagiennes ou de perforations, d’hémorragies ou d’obstruction de l’œsophage.
• D’atteintes médullaires ou du plexus brachial.
• De fistules bronchiques ou trachéales, de fibroses pulmonaires, ou d’hémorragies d’origine broncho-pulmonaire.  

L’escalade de doses était réalisé selon un modèle  Bayésien : des cohortes successives de 3 patients recevaient à un premier niveau 9 Gy en 2 fractions, puis à un deuxième niveau 10 Gy en 2 fractions, à un troisième niveau 6 Gy en 5 fractions et enfin à un quatrième niveau 7 Gy en 5 fractions.

L’administration d’une chimiothérapie de consolidation était laissée à la liberté des investigateurs.

Les critères d’inclusion, établis par l’imagerie (TDM et TEP-FDG),  étaient les suivants :

• Cancers bronchiques non à petites cellules de stades IIIA ou IIIB non résécables,
• Dont la tumeur primitive ne mesurait pas plus de 8 cm, et les ganglions pas plus de 5 cm.

Quinze sur 19 patients inclus ont été éligibles. Leur âge médian était de 64 ans et 80 % avaient un stade IIIA.

La dose maxima tolérée était celle de la cohorte 2 à 10 Gy en 2 fractions, dose à laquelle aucune toxicité de grade ≥2 n’a été observée.

A  3 ans, le taux de survie était de 39%, le taux de survie sans métastase était de 58% et le taux de contrôle régional de 59%.

Cette étude est très originale parce qu’elle explore le concept d’une radiothérapie stéréotaxique administrée en complément d’une radiochimiothérapie pour des cancers de volume important pour lesquels la radiothérapie stéréotaxique, habituellement réservée aux cancers de petit volume, n’est en général jamais proposée.  

Ses conclusions sont intéressantes si on admet qu’elle démontre la faisabilité d’un tel traitement et apporte des données sur les doses de radiothérapie stéréotaxique qu’il faudrait proposer en phase II.  Souvenons nous toutefois que ces résultats doivent être interprétés avec prudence car 1) cette étude concerne peu de malades : seulement 6 patients ont été traités à ce palier de doses, 2) il s’agit essentiellement de cancers de stade IIIA avec peu de IIIB,  3) les malades ont été probablement très sélectionnés car 19 patients ont été inclus et 4 ans,  et 4) 4 patients sur 19 (c'est à dire plus de 20%) ont été a posteriori jugés inéligibles, ce qui est beaucoup.