Radiothérapie stéréotaxique dans les cancers oligométastatiques : de nouveaux résultats d’une étude prospective randomisée de phase II.

L’utilisation de la chirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique  dans les cancers oligométastatiques a été croissante durant ces dernières années et très vite s’est imposée l’idée que ces traitements sont capables de prolonger significativement la survie sans progression. Malheureusement dans le cancer broncho-pulmonaire les données dont nous disposons sont issues de peu d’études. Il s’agit essentiellement d’études rétrospectives de cohortes et seulement 2 études randomisées de phase II sont disponibles :

• Une étude de phase II randomisée unicentrique qui explore la radiothérapie stéréotaxique chez 29 patients qui ont jusqu’à 5 métastases d’un cancer bronchique non à petites cellules non progressif   et qui montre une augmentation significative de la survie sans progression de 3,5 à 9,7 mois (cliquer ici pour un accès gratuit).
• Et une autre étude randomisée de DR Gomez et al dont les premiers résultats obtenus après la fermeture prématurée de l’étude avaient été commentés ici par Valérie Gounant en décembre 2016 (cliquer ici). Dans cette étude qui comparait la survie sans progression  de malades d’un bras standard (recevant  ou non un traitement de maintenance) à celle de malades d’un bras expérimental recevant, outre un traitement standard, un traitement local soit par chirurgie, soit par radiothérapie, la survie sans progression était significativement augmentée à 11,9 vs 3,9 mois, ce qui a conduit à un arrêt prématuré de l’étude après que 49 patients aient été inclus.

Il faut ajouter à ces étude, une autre étude de phase II portant sur plusieurs sites de cancer (dont 18% de cancers broncho-pulmonaires)  que nous avons commenté tout récemment sur ce site (cliquer ici). Aucune de ces études n’a montré de bénéfice significatif de survie globale. 

DR Gomez et col reviennent sur les résultats de leur étude publiée en 2016 avec un plus grand recul dans le but d’actualiser la survie sans progression et de présenter les chiffres de survie. 

Rappelons qu’il s’agissait d’une étude à promotion institutionnelle à laquelle 3 sites américains avaient collaboré. Pour être inclus, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules de stade IV et au maximum 3 métastases. Ils devaient avoir un PS ≤ 2 et avoir reçu un traitement de première ligne soit par au moins 4 cycles de chimiothérapie. Cet essai était stratifié selon le nombre de métastases (0-1 vs 2-3), la réponse au traitement d’induction (réponse vs stabilisation), la présence ou l’absence de métastases cérébrales, le statut ganglionnaire (N0-1 vs N2-3) et le statut mutationnel.  Le choix du traitement local (chirurgie, radiothérapie ou radiochimiothérapie) était effectué en RCP. 

Sur 74 patients enrôlés pendant ou après la première ligne de traitement, 25 n’étaient pas éligibles pour la randomisation et donc 49 ont été randomisés, 25 dans le bras traitement expérimental comprenant un traitement local et 24 dans le bras standard. 

Avec un temps médian de suivi de 38,8 mois, 39 patients ont progressé (19/25 dans le bras expérimental et 20/24 dans le bras standard). 

La survie sans progression médiane de l’ensemble des patients était de 8,3 mois :

• 14,2 mois dans le bras expérimental,
• Et 4,4 mois dans le bras standard (p=0,022).

Par ailleurs 29/49 patients sont décédés (11/25 du bras expérimental et 18/24 du bras standard) 

La survie globale médiane de l’ensemble des patients était de 37,7  mois :

• 41,2 mois dans le bras expérimental (95%CI : 18,9-NA)
• Et 17 mois dans le bras standard (95%CI :  10,1-39,8). Cette différence est significative (p=0,017).

La durée médiane de survie après la progression différait aussi significativement puisqu’elle était supérieure chez les malades du bras expérimental (37,6 versus 9,4 mois). 

Parmi les facteurs de stratification le nombre de métastases (0-1 vs 2-3), la réponse au traitement d’induction (réponse vs stabilisation), la présence ou l’absence de métastases cérébrales, le statut ganglionnaire (N0-1 vs N2-3) et le statut mutationnel influençaient le pronostic mais de façon non significative.  Seul le statut mutationnel était significativement corrélé à la survie. En analyse multivariée le fait de recevoir un traitement local restait corrélé à la survie . 

La conclusion de cette étude est que la survie sans progression et la survie globale des patients répondeurs ou stabilisés après un traitement d’induction sont significativement supérieures lorsqu’ils ont reçu un traitement local. Cette affirmation est probablement vraie et rejoint les conclusions de l’étude que nous avons commentée il y a quelques jours (cliquer ici). Néanmoins les très petits effectifs de cette étude doivent nous faire interpréter ces résultats avec prudence car la répartition des facteurs pronostiques n’est probablement pas parfaite … Par exemple 4 des 24 patients du bras contrôle avaient un cancer bronchique à petites cellules contre seulement 1 des 25 du bras expérimental …