Radiothérapie stéréotaxique dans les cancers oligométastatiques ; l’étude SABR-COMET une étude prospective randomisée de phase II.

Un certain nombre d’arguments suggèrent que les patients qui présentent un cancer oligométastatique pourraient bénéficier de traitements locaux à visée ablative. Néanmoins la démonstration d’une meilleure survie grâce à ces traitements repose essentiellement sur des études observationnelles non randomisées à faible niveau de preuve. De plus, grâce a l’immunothérapie et surtout aux thérapeutiques ciblées, les candidats à ces traitements sont de plus en plus nombreux. 

L’étude “Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Comprehensive Treatment of Oligometastases” (SABR­ COMET) a été conçue dans ce contexte par des investigateurs de 10 centres hospitaliers du Canada, des Pays bas, d’Angleterre et d’Australie. C’est une étude institutionnelle, multicentrique et de phase II randomisée. 

Pour être inclus, les patients devaient avoir un PS à 0 ou 1. La tumeur primitive quelle qu’elle soit devait avoir été traitée par un traitement a visée curative au moins trois mois avant l’inclusion. Ils devaient avoir un maximum de 5 métastases en tout et de 3 par organe. Toutes les métastases devaient être accessibles à un traitement par radiothérapie stéréotaxique ablative. La biopsie des métastases était conseillée mais non obligatoire. Le bilan n’était pas prédéfini :  il devait comprendre une imagerie cérébrale (TDM ou IRM), un scanner ou un TEP-FDG et une IRM du rachis s’il y avait des lésions vertébrales. 

Les critères d’exclusion incluaient des comorbidités sévères, une métastase du fémur et la présence de une à trois métastases cérébrale(s) sans autre métastase à distance. Une radiothérapie sur le site où une irradiation était prévue était aussi un facteur d’exclusion. Il en était de même des épanchement pleuraux malins, des métastases médullaires ou des métastases cérébrales nécessitant un traitement chirurgical.

Les patients étaient randomisés sur un mode 1/2 pour recevoir soit un traitement palliatif (groupe contrôle), soit radiothérapie stéréotaxique ablative sur tous les sites métastatiques. Dans le groupe contrôle, une radiothérapie palliative était autorisée. Ses modalités dépendaient de l’indication mais les doses ne devaient pas dépasser 8 Gy en 1 fraction ou 30 Gy en 10 fractions. 

Dans les deux groupes un traitement systémique été recommandé et laissé au choix de l’investigateur.

L'objectif principal était la survie globale. Les objectifs secondaires étaient la qualité de vie, la toxicité, et la PFS. En estimant que la durée médiane de survie des patients du groupe contrôle était de neuf mois et pour détecter une augmentation de la durée médiane de survie de six mois, il fallait 99 patients.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties à l’exception des cancers de la prostate qui étaient plus nombreux dans le bras expérimental. Il y avait dans chaque bras 18 % de cancers du poumon. Les autres cancers étaient des cancer du sein, du colon et du rectum, de la prostate ou autres. Les sites métastatique étaient nombreux :  surrénales, os, fois, poumons (53 et 43%)  et autres. La majorité des patients avaient une (36 et 46%), deux (40 et 29%) ou trois métastases (18 et 18%). 

La durée médiane de survie a été de 28 mois dans le bras contrôle (95% CI 19-33) et de 41 mois (95% CI  26-NA) dans le bras expérimental. Le HR était à 0,57, 95% CI 0,30–1,10; p=0,09. 

La survie sans progression médiane a été de 6 mois dans le bras contrôle (95% CI 3-4,7) et de 12 mois (95% CI  6,9-34) dans le bras expérimental. Le HR était à 0,47, 95% CI 0,30–0,76; p=0,0012.  

Il n’y avait pas de différence significative de qualité de vie.

Des événements secondaires rapportés au traitement de grade ≥2 sont survenus chez 29 % des patients du bras expérimental et 9 % de ceux du bras contrôle. Cette différence est significative. Trois décès ont été constatés dans le bras expérimental 5%) et aucun dans le bras contrôle. 

Cet essai a bien démontré une augmentation de la durée médiane de survie de plus de six mois et a donc atteint son objectif principal. Néanmoins il s’agit d’une étude de phase II dont les effectifs sont peu importants et, si la différence de survie sans progression est significative, celle de survie globale ne l’est pas, probablement par manque de puissance. Il y a donc ici seulement un signal fort pour penser que les pratiques actuelles consistant à proposer une radiothérapie stéréotaxique ablative aux patients atteints de cancers oligométastatiques sont probablement justifiées. Gardons néanmoins en mémoire que cet essai est un essai de phase II et que seule une étude de phase III à grand effectif sera capable de démontrer une augmentation significative de survie.