Radiothérapie stéréotaxique des tumeurs centrales : RTOG 0813, une étude prospective américaine

Il est admis que la radiothérapie stéréotaxique a une toxicité plus importante lorsqu’elle est administrée aux patients qui ont une tumeur centrale mais la toxicité dépend de la dose et du nombre de fractions administrées.  Le but de l’essai  multicentrique de phase I-II NRG Oncology/RTOG 0813 est de définir la dose de radiothérapie stéréotaxique  maxima tolérée dans les tumeurs centrales.

Pour être inclus, les patients devaient être atteints d’un cancer non à petites cellules histologiquement prouvé, devaient avoir un PS de 0 à 2, un stade T1-T1 N0 M0 dans la 6éme classification et une tumeur n’excédant pas 5 cm. Ces tumeurs devaient être centrales et le caractère central était défini sur un scanner et un TEP-FDG effectués moins de 8 semaines avant l’inclusion :

• soit par une position à l’intérieur ou au contact d’une zone de 2cm autour des bronches proximales,
• soit être au contact de la plèvre médiastinale ou du péricarde.  

Tout ganglion hypertrophié ou fixant le FDG devait être démontré comme non envahi. 

La radiothérapie stéréotaxique  était administrée en 5 fractions, tous les deux à trois jours, sur une période de 1,5 à 2 semaines. Neuf niveaux de doses allant de 8 à 12 Gy/fraction par pallier de 0,5 Gy étaient planifies. La dose initiale choisie était de 10 Gy. Les patients étaient évalués avant chaque fraction, à 6 semaines, tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois les deux années suivantes et ensuite tous les ans. L’évaluation scanographique de la réponse était prévue à 6, 12, 18 et 24 mois. 

La toxicité dose limitante était définie comme toute toxicité de grade ≥3 survenue dans le mois qui suivait la radiothérapie. La dose maxima tolérée était celle pour laquelle la probabilité de toxicité dose limitante était proche de 20% sans dépasser ce chiffre. 

De 2009 à 2013,  120 patients de 43 centres des USA et du Canada ont été inclus dont 20 ont été exclus de l’analyse pour diverses raisons. Ainsi 100 patients ont été éligibles dont 71 ont reçu l’un des 2 niveaux de doses les plus élevés. L’âge médian de ces 100  malades était de 72 ans, 84 % avait un PS à 0 ou 1. La majorité (n=65) avaient un stade T1, 45 avaient un cancer épidermoïde et 39 un adénocarcinome. 

La durée médiane de suivi était de 37 mois. 

Sur 100 patients éligibles pour l’analyse d’efficacité, 11 n’étaient pas évaluables pour la toxicité dose limitante (10 du fait de décès précoces et 1 du fait d’un traitement incomplet). Cinq patients ont eu une toxicité dose limitante :

-       un à 10,5 Gy/fraction est décédé de cause inconnue,

-       un à 11 Gy est décédé d’une bradycardie,

-       deux à 11,5 Gy ont eu une hypoxie de grade 3,

-       et deux à 12 Gy ont eu une pneumopathie et un épanchement pleural de grade 3. 

Les taux de contrôle local à deux ans étaient de 89,4 % dans la cohorte à 11,5 Gy et de 87,9 % dans la corde de 12 Gy.  Les taux de survie sans progression et de survie étaient respectivement de 52 et 68 % dans la cohorte à 11,5 Gy et de 54 % et 73% dans la cohorte à 12 Gy. 

A 3 ans Les taux de survie sans progression et de survie étaient respectivement de 36 et 52 % dans la cohorte à 11,5 Gy et de 32 % et 54% dans la cohorte à 12 Gy. 

Cette étude menée aux États-Unis et au Canada démontre qu’il est possible d’irradier des tumeurs centrales jusqu’à 55 ou 60 Gy en 5  fractions avec une efficacité et une toxicité voisines de celles décrites dans les tumeurs périphériques. Attention néanmoins au fait que seulement 17  tumeurs traitées dans cette étude sont « ultra-centrales » c'est à dire que les champs irradiés sont à proximité immédiate d’organes sensibles tels que l’œsophage.