Réintroduire l’immunothérapie : une étude française réalisée à partir des données du PMSI.

La publication commentée ici concerne une thématique importante qui est celle de la réintroduction de l’immunothérapie chez des patients chez lesquels elle a déjà été utilisée. Cette question risque de devenir centrale dans les décisions de RCP en cas de progression, avec l’arrivée des molécules d’IO en première ligne, quel que soit le statut PDL1. 

Les auteurs se sont intéressés ici au rechallenge après nivolumab, en « vraie vie », à partir d’une base de données PMSI. Le nivolumab dans tous les cas était donné en deuxième ligne à des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules métastatique. 

Il s’agit d’une très grande cohorte de patients (10452 patients ayant eu au moins une administration de Nivolumab). On retrouve 5805 patients ayant un carcinome non épidermoïde (55,5%) et 4647 patients avec un carcinome épidermoïde (44,5%). L’âge médian était de 63,8 ans, significativement inférieur dans les non épidermoïdes par rapport aux épidermoïdes. La durée médiane de traitement était de 2,8 mois pour les deux types histologiques. La médiane de survie globale à partir de l’instauration de la deuxième ligne par nivolumab (1^er traitement par IO) était de 11,5 (95 %CI: 11.1–11.9 mois pour l’ensemble, mais de 106 [95 %CI: 10,1–11,0] mois chez les patients atteints de cancer épidermoïde versus 12,5 (95 %CI [11,9–13,0] ) mois chez ceux atteints de non épidermoïdes. 

On retrouve qu’au total 5118 (53,4 %) patients ont reçu au moins un traitement ultérieur. La majorité (n=3601; 70,4 %) ont reçu uniquement une chimiothérapie tandis que 1517 recevaient soit de nouveau du nivolumab, soit du pembrolizumab (n=18). Ce traitement a été initié d’emblée chez 1127 patients (groupe réinstaurations n=74,3%) tandis que chez 390 patients, une ligne de chimiothérapie a été intercalée (groupe rechallenge n=25.7%).

Les auteurs ont séparé les patients en fonction des lignes reçues après le premier traitement par nivolumab. 

Le seul facteur qui ressort en analyse multivariée pour le choix de réinstaurer une IO après progression plutôt qu’une chimiothérapie est le temps de de réponse sous Nivolumab administré au préalable (OR = 1,17 [95 % CI: 1,01–1,36] et OR = 1,48 [95 % CI: 1,28–1,71],  respectivement  pour les patients traités de 3–6 mois et 6 mois ou plus  comparés à ceux traités moins de 3 mois). L ‘existence de comorbidités telles que l’HTA ou la BPCO constituent également des éléments décisifs dans le choix. 

Pour l’ensemble des patients débutant une nouvelle IO (anti PD-1), on a défini  l’OS2 à compter du jour du rechallenge. L’OS2 était significativement plus longue (p < 0,001) chez les patients qui avaient été traités longtemps sous nivolumab la première fois, semblant donner raison aux cliniciens qui avaient décidé ce rechallenge. 

La seule variable impactant sur l’OS2 était cette durée de traitement la première fois. 

Il s’agit d’une étude basée sur le PMSI donc de nombreux paramètres ne sont pas renseignés tels que la cause du décès, le motif d’arrêt du traitement, les taux de réponse, la survie sans progression…etc… 

En l’absence de raisons documentées, on peut penser que le fait d’intercaler une chimiothérapie avant de réinstaurer l’IO pourrait signer une progression sous IO préalable. Alors qu’à l’inverse, réintroduire l’IO après une pause, sans intercaler de chimiothérapie, pourrait plutôt être en faveur d’une toxicité lors du premier traitement ou une pause après une réponse particulièrement bonne. D’ailleurs dans ce groupe de patients, la durée médiane de traitement par nivolumab lors de la première administration peut sembler relativement longue (3,8 mois) avec un tiers de patients traités plus de 6 mois, ce qui peut paraître un peu supérieur aux données des essais cliniques.

Au total cette étude ne répond certes pas à toutes les questions mais elle a le mérite de valider une réinstauration d’IO en montrant des chiffres d’OS2 tout à fait séduisants.