Résultats à long terme d’une étude de phase II sur les cancers oligométastatiques.

il y a un peu plus de 6 ans, nous avions commenté sur ce site les résultats d’une étude de phase II monobras de Dirk de Ruysscher et al qui rapportait la survie de 40  patients qui, atteints de cancers oligométastatiques synchrones (moins de 5 métastases), recevaient des traitements locaux tels qu’une chirurgie ou une radiothérapie (cliquer ici). 

Sur les 40 patients inclus, 39 étaient évaluables : 21 femmes et 18 hommes dont l’âge médian était de 62 ans. Une grande majorité (74%) présentaient une extension ganglionnaire N2 ou N3 et 44% avaient des métastases cérébrales, osseuses (18%) ou surrénalienne (10%). Presque tous (87%) n’avaient qu’une lésion métastatique et 95% ont reçu une chimiothérapie. 

Lors de la premier publication, avec un suivi médian de 27,7 mois, la médiane de survie était de 13,5 mois, et les taux de survie à 1, 2 et 3 ans étaient respectivement à 56, 23 et 17%. La survie sans progression médiane était de 12,1 mois, et à 1, 2 et 3 ans respectivement les taux de PFS étaient de 51, 13 et 13%.

Le but de l’étude publiée ici est de présenter les résultats actualisés de ce travail avec un suivi actualisé à 7 ans. Le montre le tableau ci-dessous résume les données de survie à 4, 5 et 6 ans :

Les auteurs indiquent les principales caractéristiques des 3 patients dont la survie sans progression a dépassé 5 ans :

• Le premier avait un cancer épidermoïde cT2N2 et une métastase osseuse prouvée du sternum. Il a développé un adénocarcinome controlatéral dans l’autre poumon 71 mois plus tard.
• Le deuxième avait un cancer indifférencié de type cancer de type non précisé (NOS) cT4N0 avec une seule métastase surrénalienne qui a été opérée. A 70 mois il a développé un cancer épidermoïde de la langue.
• Le troisième avait un adénocarcinome cT1N2 avec un deuxième adénocarcinome controlatéral. Il est toujours indemne de récidive. 

Les auteurs concluent que cette étude est la seule étude prospective qui montre des résultats à long terme et ils affirment que, si aucune étude prospective n’est disponible, il est actuellement légitime d’offrir aux patients qui ont des cancers oligométastatiques synchrones des traitements locaux. 

Ces résultats nous conduisent  à souligner combien il  est regrettable que peu d’études prospectives  se soient intéressées à cette problématique car beaucoup de questions demeurent, notamment :

• A combien faut-il limiter le nombre de lésions pour proposer des traitements locaux ? Les auteurs ont choisi le nombre de 5, mais 87% des malades n’avaient qu’une lésion métastatique et les 3 longs survivants n’en avaient qu’une. Ceci ne permet nullement de conclure car cette constatation peut être aussi bien due au fait que seuls les malades qui n’ont qu’une métastase dépassent 5 ans, mais elle peut aussi être due au fait que presque tous les malades inclus dans cette étude n’avaient qu’une seule métastase. 
• Faut-il inclure les malades qui ont une extension ganglionnaire N2 dans ces études ? Beaucoup pensent que non. Lors de la première publication les auteurs écrivaient  que 12 malades (30,8%) avaient une extension N2 et 11 (28,2%) une extension N3. Ce nombre semble différent  dans cette deuxième  publication qui compte maintenant 29 patients (74%) qui ont une extension N2 et N3 … De plus,  il s’agit d’une extension ganglionnaire clinique dont on ne peut pas tirer des informations suffisamment précises sur le statut ganglionnaire réël des patients.
• Le niveau de preuve est-il le même pour toutes les métastases ?  Autant il  parait correctement établi pour les métastases pulmonaires, surrénaliennes et cérébrales, autant il l’est bien moins certain pour les autres métastases, osseuses ou hépatiques par exemple. 
• A quelle date ces traitements de chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique  doivent-ils être effectués ? Doivent-ils précéder ou suivre les traitements systémiques ?
• Comment ces traitement doivent-ils s’intégrer aux nouveaux traitements, thérapeutiques ciblées et immunothérapie, dont l’efficacité est bien plus importante que celle e la chimiothérapie ? 

Toutes ces questions devraient  faire l’objet d’une recherche clinique très active mais celle-ci reste difficile parce que les situations clinique sont multiples et les malades donc relativement peu nombreux dans chaque situation.