RTOG 0214 : un nouvel essai de phase III explorant l’irradiation prophylactique cérébrale dans les CBNPC de stade III

Les divers traitements combinés de radiochimiothérapie, chimiothérapie et chirurgie ou radiochimiothérapie et chirurgie permettent d’obtenir dans un nombre de cas non négligeable de longues survies pour les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stades avancée IIIA ou IIIB. Toutefois un certain nombre de ces longs survivants développent des métastases cérébrales qui ont un impact majeur sur la survie globale et la qualité de vie. Aucun traitement n’est à ce jour capable de réduire l’incidence de ces métastases cérébrales à l’exception de l’irradiation prophylactique cérébrale qui est capable de le faire comme dans les cancers bronchiques à petites cellules (cliquer ici)  mais qui n’est pas devenue un standard car, à l’inverse des cancers bronchiques à petites cellules, elle ne prolonge pas la survie. 

C’est la raison pour laquelle cet essai de phase III a été conduit par le RTOG . Il explore l’irradiation prophylactique cérébrale chez des patients qui ont reçu un traitement « définitif » avec comme objectif principal la survie globale et comme objectifs secondaires la survie sans maladie et le nombre de métastases cérébrales.

Pour être inclus, les malades devaient avoir été terminé le traitement loco-régional « définitif » (radiothérapie ou chirurgie) d’un cancer bronchique non à petites cellules de stase IIIA ou IIIB et ne pas être en progression.  Outre un bilan standard avec scanner thoraco-abdominal, ils devaient avoir une IRM dans les 6 semaines précédant l’inclusion dans l’étude. 

Ils étaient stratifiés selon le stade (IIIA ou IIIB), l’histologie (épidermoïde ou non épidermoïde) et le traitement (chirurgie ou non) et ils étaient randomisés entre l’irradiation prophylactique cérébrale (39 Gy, par fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine) ou non. 

Il était projeté d’inclure 1058 malades et 527 décès étaient nécessaires pour déceler une diminution du risque de décès de 20% (HR=0,8). 

Entre 2002 et 2007, 356 patients ont été inclus,dont 16 étaient inéligibles ou ont retiré leur consentement. Les caractéristiques des 340 patients éligibles des deux groupes étaient bien réparties. 

Les principaux résultats sont résumés sur le tableau ci-dessous 

En analyse multivariée l’irradiation prophylactique cérébrale ne prolonge pas significativement la survie mais entraine une réduction significative de la survie sans maladie et de la fréquence des métastases cérébrales. 

Globalement l’irradiation prophylactique cérébrale était bien tolérée avec respectivement seulement 6 et 1 événements secondaires de grade 3 et 4.   

En conclusion, cette étude confirme que l’irradiation prophylactique cérébrale des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade III et traités avec succès par un traitement combiné est faisable et réduit significativement le nombre de métastases cérébrales. Notons aussi que dans cette étude, à l’inverse d’autres études très critiquées sur ce point dans les cancers bronchiques à petites cellules,  l’IRM cérébrale (ou le scanner si l’IRM est contre-indiquée) était obligatoire à l’inclusion.  Toutefois malgré un suivi prolongé, il n’a pas été possible de démontrer un bénéfice significatif de survie. 

Il est peu probable qu’après cette grande étude nord-américaine qui n’est parvenue en 5 ans qu’à inclure le tiers des effectifs initialement prévus, d’autres études parviennent à démontrer que l’irradiation prophylactique cérébrale prolonge significativement la survie … L’irradiation prophylactique cérébrale des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III n’est pas - et ne sera probablement jamais - un standard.