Segmentectomies et résections en coin des CBNPC T1N0 ont elles des résultats identiques ?

Cette étude rétrospective monocentrique new yorkaise a été effectuée à partir d’une vaste base de données regroupant 1492 patients opérés de 2000 à 2014 pour un cancer de stade clinique T1N0. Elle pose le problème de la comparaison des résultats des résections sublobaires, segmentectomies et résections en coin (wedge) effectuées dans un but curatif  dans les cancers bronchiques non à petites cellules de petit volume.

Parmi ces 1492 patients, 379 ont eu une résection sublobaire dont 289 étaient éligibles pour l’étude :

• 129 avaient eu une segmentectomie,
• et 160 une résection en coin.

Les malades dans le stade clinique n'avait pas été prospectivement entré dans la base de données, ceux qui avaient déjà été opérés, ceux qui avaient un cancer multifocal et ceux qui avait une tumeur neuroendocrine, ou un cancer non invasif ou minimalement invasif  ont été exclus de cette étude.

Une comparaison par la méthode des scores de propension a été réalisée pour ajuster les caractéristiques des patients qui avaient eu une segmentectomie ou une  résection en coin : cette méthode prenait en compte l’âge, le sexe, l’index de comorbidité de Charlson, le VEMS, la taille de la tumeur, et la SUV.

La plupart des caractéristiques cliniques des malades ayant eu une segmentectomie ou un wedge  étaient réparties de façon identique  à l’exception de l’âge un peu plus élevé chez ceux qui avaient un wedge.

De plus, les patients qui ont eu une de segmentectomie avaient une tumeur de taille un peu plus grande, plus de fixation à la TEP-FDG et moins de malades de ce groupe ne pouvaient pas tolérer une lobectomie.

Résultats

En ce qui concerne la période opératoire et post-opératoire, aucun décès n’a été noté ni lors de l’intervention,  ni dans les 30 jours qui suivaient pour l’ensemble de la cohorte. La résection en wedge était plus souvent effectuée par thoracoscopie (74 vs 46%),  durait significativement moins de temps, s’accompagnait de moins de perte de sang, nécessitait un drainage  moins prolongé et avait significativement moins de complications post opératoires.

Les caractéristiques anatomopathologiques étaient comparables dans les deux groupes. Seul le nombre de ganglions prélevés était plus élevé chez les opérés par segmentectomie.

Avec un suivi médian de 32 et 36 mois, il n'y avait pas de différence concernant le mode de récidive entre les deux interventions :

• 29 patients ont développé une récidive locale (15 résections en coin  et 14 lobectomies)
• et 27 une récidive métastatique (15 résections en coin  et 12 lobectomies).

De même, il n’y avait pas de différence entre le taux de survie à trois ans et cinq ans et le taux de DFS à ces mêmes dates (tableau ci dessous :) 

En analyse multivariée, seule la SUV était associée avec la DFS et une comparaison par la méthode des scores de propension  ne mettait pas non plus en évidence de différence entre les 2 types d’intervention.

Cette étude rétrospective montre donc que, même si le curage ganglionnaire et moins complet lors des résections en coin, les résultats des deux techniques sont comparables en terme de survie et de DFS.

Il y a plus de 20 ans qu’une étude prospective et randomisée menée chez 276 patients atteins de cancer bronchique non à petites cellules T1N0  avait montré que les résections limitées s’accompagnaient d’un taux plus élevé de récidives locales et d’une augmentation du risque de décès (cliquer ici). Sur ce site, nous avons commenté plusieurs études rétrospectives récentes qui montrent que chaque fois qu’elle est possible la lobectomie doit rester  un standard (cliquer ici), même dans  les tumeurs de petite taille (cliquer ici).

Ici ce sont les résections par segmentectomie et wedge qui sont comparées et décrites comme équivalentes. Ces conclusions ne sont pas celles de toutes les études, loin de là. Par exemple, dans l’une des études  citée plus haut, les résultats de la segmentectomie étaient significativement supérieurs à ceux des résections en wedge pour l’ensemble des tumeurs (HR : 1,25 ; 95% CI 1,10-1,43, p<0,001) et ce n’était que dans les tumeurs de moins d’1cm qu’ il n’y avait pas de différence significative (cliquer ici) .

On peut en tout cas retenir  que,  lors de  ces résections en coin, la taille des marges de résection est importante (cliquer ici).