Survie des adénocarcinomes avec atteinte pleurale et statut mutationnel.

Les épanchements pleuraux malins, reclassés de stade IIIB à stade IVA ont-ils le même pronostic selon qu’ils surviennent initialement ou au cours de la maladie ? Pour répondre à cette question les auteurs de ce travail ont repris les dossiers de 1400 patients consécutifs explorés pendant 5 ans dans un hôpital de Taiwan présentant un épanchement pleural. Parmi ceux-ci, l’examen cytologique a permis le diagnostic d’épanchement malin dans 890 cas, dont 803 correspondaient à un adénocarcinome. Chez tous, une recherche de mutations EGFR a été réalisée et il y avait assez de matériel pour 777 prélèvements correspondant à 494 patients.  Seuls ont été retenus pour cette étude les 448 patients qui, au moment du diagnostic initial,  présentaient un adénocarcinome de stade IV. Parmi ceux-ci, plus de 80% avaient cet épanchement pleural malin au moment du diagnostic initial. Chez les autres il est apparu ultérieurement. Plus de la moitié étaient des femmes et près des 3/4  étaient non fumeurs.

Soixante six % des patients avaient une mutation EGFR, spécialement les femmes et les non fumeurs.

La chronologie de l’apparition de l’épanchement pleural et le statut EGFR étaient liés à la survie.

La médiane de survie des patients ayant une mutation EGFR était significativement plus longue lorsque l’épanchement apparaissait au cours de l’évolution de la maladie que lorsqu’il était initial (27,1 vs 16,3 mois, p = 0,003).  

De même la médiane de survie des patients ayant une mutation était significativement plus longue lorsque l’épanchement apparaissait au cours de l’évolution de la maladie que lorsqu’il était initial (16,8 vs 8,3 mois, p = 0,021 ).

De façon attendue, le fait de recevoir un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR influençait la survie de façon favorable.  

En analyse multivariée sur un modèle de Cox :

Les facteurs pronostiques défavorables étaient

• le fait que l’épanchement soit initial,
• qu’il soit classé M1b,
• et que le PS initial soit de 2 à 4.

Les facteurs favorables au contraire étaient :

• la présence d’une mutation EGFR
• et l’utilisation d’un  inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR

De façon assez intéressante car il y a assez peu de données sur ce sujet, chez les patients qui ont eu plusieurs recherches de mutations, et qui n’ont reçu qu’une chimiothérapie, le statut EGFR est resté inchangé qu’il y ait eu ou non chimiothérapie. 

Par ailleurs, chez les 99 patients traités par inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR et qui ont acquis une résistance à ce traitement, des mutations  T790M ont été observées, toutes secondairement apparues.

Ces résultats montrent des données intéressantes sur deux points :

1. le caractère pronostique de la date d’apparition de la pleurésie,
2. la stabilité dans le temps des mutations activatrices de l’EGFR et la confirmation de l’aspect fortement pronostique de celles-ci.

La réserve qu’on peut faire néanmoins est que ces recherches de mutations,  effectués sur le liquide pleural, ne sont pas totalement reproductibles : il y avait 77 paires de prélèvements avec, pour le même malade,  un échantillon pleural et un échantillon tumoral tout deux exploitables : seulement 62 (80,5%) étaient concordants.