A-t-on besoin d’explorer le médiastin de façon invasive avant une radiothérapie stéréotaxique ?

La radiothérapie stéréotaxique ablative est traitement standard des cancers bronchiques non à petites cellules de stade précoce sans extension ganglionnaire lorsqu’ils sont inopérables. La TEP-FDG est en général employée chez ces malades pour éliminer une extension ganglionnaire mais on sait que cet examen n’a pas la capacité de déceler des micrométastases, alors que l’exploration invasive du médiastin par EBUS ou médiastinoscopie peut détecter un tel envahissement. Une controverse existe de ce fait sur le bilan qu’il faut réaliser chez ces patients cT1N0M0 candidats à une radiothérapie stéréotaxique ablative : faut-il se contenter de la TEP-FDG ou doit-on la compléter par un staging invasif du médiastin ?

Cette étude rétrospective basée sur les données enregistrées de plusieurs centres académiques américains a pour but de répondre à cette question.

A partir de ces registres les auteurs ont constitué 2 groupes de patients :

• 180 (199 lésions) n’ont eu qu’un TEP-FDG,
• Et 56 (58 lésions) ont eu en plus un staging invasif réalisé par EBUS dans la grande majorité des cas.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient identiques à l’exception de l’âge plus jeune chez les patients qui ont été explorés de façon invasive (70 vs 73 ans, p=0,018).

Avec un suivi médian de 33,5 mois, les résultats ont été les suivants

 En analyse multivariée, l’exploration invasive du médiastin n’était pas corrélée à la survie.

Cette étude n’a donc pas démontré d’impact sur la survie d’une exploration médiastinale chez des malades qui ont été classés N0 après un bilan comportant un TEP-FDG. On doit néanmoins être réservé sur ces conclusions, non seulement parce qu’il s’agit d’une étude rétrospective, mais aussi  parce que les effectifs de cette étude sont relativement réduits.

Rappelons que la TEP-FDG a une bonne valeur prédictive négative dans les tumeurs périphériques mais que la sensibilité de celle-ci est moindre  dans les tumeurs centrales. C’est donc plutôt pour ces dernières qu’il faut discuter une exploration médiastinale : seulement 22 malades de cette étude présentaient une tumeur centrale et ont eu une exploration médiastinale, c’est trop peu pour conclure.