TEP-FDG après chimiothérapie d’induction

On sait depuis longtemps que les patients qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules de stade III-N2 ont une meilleure survie lorsqu’ils ont répondu à la chimiothérapie et qu’ils sont pN0 ou pN1 que lorsqu’ils sont pN2, ce qui a conduit beaucoup d’équipes à n’opérer que ces malades. Mais comment prévoir cette réponse à la chimiothérapie autrement que par la médiastinoscopie ou l’échoendoscopie ? On sait que le scanner nous trompe souvent et qu’il sous-estime les réponses complètes histologiques (cliquer ici) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16162741. Beaucoup d’équipes utilisent le TEP-FDG dans cette indication, mais est-ce légitime ? Pour répondre à cette question, les auteurs de ce travail qui nous vient du du Service de Chirurgie thoracique du Memorial Sloan Kettering Cancer Center ont effectué une étude rétrospective ont revu tous les patients qui entre 2007 et 2012 ont présenté un cancer bronchique non à petites cellules N2 histologiquement confirmé par médiastinoscopie ou échoendoscopie  et ont reçu une chimiothérapie d’induction.

Au total, 100 patients classés initialement stade IIIA/pN2 ont été identifiés, dont 99 avaient une TEP-FDG initiale et 80 une TEP-FDG post-induction.  

La classification histologique post-opératoire était :

• pN2 chez 61 des 100 malades,
• pN1 chez 6,
• et pN0 chez 33.

Les valeurs diagnostiques d’envahissement ganglionnaire pN2 de la TEP-FDG réalisée après l’induction sont indiquées sur le tableau ci-dessous :

Il y avait un nombre élevé de faux positifs (n=14) et de fx négatifs (n=19).

Par ailleurs, les résultats de la TEP-FDG effectuée avant la chirurgie n’étaient pronostiques ni pour la DFS ni pour la survie globale.

Cette étude est intéressante, mais elle comporte un biais important qui est de porter sur une série exclusivement chirurgicale. En effet la question que se pose le clinicien est plutôt de savoir si la TEP-FDG après induction est ou non  prédictive de l’utilité de la chirurgie. Autrement dit, ces 100 malades opérés sont probablement beaucoup moins nombreux que l’ensemble des patients traités par chimiothérapie d’induction pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade III-N2 qui  tous n’ont pas été opérés. Cette étude sous entend que la TEP-FDG après traitement d’induction a une valeur diagnostique  médiocre chez des malades opérés. C’est probable mais  il aurait été préférable de comparer les résultats de la TEP-FDG au staging fait par nouvelle médiastinoscopie ou nouvelle échoendoscopie chez l’ensemble des malades. Il est clair, en tout cas,  que l’intérêt de la TEP-FDG lors du bilan post-induction reste pour l’instant  très hypothétique.