Toxicité cutanée inhibiteurs de points de contrôle immunitaires

Les toxicités cutanées sous inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (IO) sont parmi les effets secondaires les plus fréquents mais sont néanmoins mal connus. Ils ont la réputation usurpée d’être volontiers moins graves et faciles à traiter, notamment par corticoïdes locaux.

La situation en réalité semble moins simple à en croire la publication de Phillips G et al. qui ont repris 285 patients de façon rétrospective, identifiés à partir de dossiers électroniques dans 3 centres hospitaliers de référence.

Tous les patients étaient traités par IO, en monothérapie ou en association. On retrouve au total 427  effets indésirables cutanés d’origine immuns (ircAEs) parmi lesquels du prurit (n = 138; 32%), un rash maculopapulaire (n = 120; 28%), un rash psoriasique (n = 22; 5%), ou un autre type d’atteinte (n = 147; 34%). Le type d’IO utilisé est associé au type d’ ircAE (P =0 .007), comme le rash maculo-papulaire chez les patients recevant une combinaison, ou les éruptions de type pemphigoide qui sont plus fréquentes avec les anti PD1 ou anti PDL1, qu’avec les anti CTLA4. Le type d’effet indésirable est lié également à la tumeur, les atteintes de type vitiligo étant plus fréquentes chez les patients avec un mélanome. 

Le temps médian pour que le patient soit montré au dermatologue était de 119 jours (range, 1 à 2,380). Les rash maculopapulaires étaient présentés plus rapidement que les autres effets adverses (62 jours vs 133 jours; P , .001). 

Il semble souhaitable de prendre l’avis des dermatologues en cas de toxicité à en croire les données de survie  (définie par la durée entre l’initiation de l’IO et le décès).  Celle-ci en effet apparaît plus longue chez les patients évalués par un dermatologue par rapport à ceux qui ne l’ont pas été (médiane 62 mois [95% CI, 36 - 88 mois] vs 20 mois [95% CI, 18- 22 mois]; P , 0.001).

En terme de traitement, 213 patients (75%) ont été traités par traitement corticoïdes locaux, parmi lesquels 94 (44%) n’ont reçu que ce traitement. Cent trente-trois patients (47%) ont en revanche reçu un traitement systémique (corticoïdes, anti prurigineux, gabapentine, antiH1, aprepitant, inhibiteurs calciques ou immunomodulateurs).  

Sur le plan biologique, les patients ayant une toxicité de grade 3 ou au-delà, avaient des éosinophiles élevés de façon plus fréquente que les patients ayant une toxicité moins importante (odds ratio, 4.1; 95% CI, 1.3 - 13.4 ), des taux d’IL10 plus élevés (P = .005; odds ratio, 23.8; 95% CI, 2.1-262.5 ) et des taux d’IgE significativement plus élevés également (P = .043). 

Les auteurs reprennent différents algorithmes de traitements dans la publication, permettant de guider la prise en charge en fonction du type d’atteinte et de la réponse aux traitements. 

Cette publication a bien sur des limites, elle est rétrospective, issue de centres experts et le mode d’entrée des patients dans l’étude était la consultation de dermatologie. Néanmoins, elle permet de proposer des algorithmes de prises en charge adaptés au type d’atteinte dermatologique et aux réponses aux traitements préalables. La multiplicité des indications et les extensions d’AMM vont probablement générer plus d’épisodes de toxicités cutanées chez nos patients et il va nous falloir apprendre sinon à les traiter, au moins à les reconnaître.