Traitement des cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques du sujet âgé : deux études italiennes de phase III

Cet article rapporte l’analyse combinée de deux essais de phase III randomisés, multicentriques et académiques italiens menés chez des sujets âgés atteints de cancer bronchique non à petites cellules, les essais MILES-3 et MILES-4.

Ces essais ont été menés chez des patients âgés de 70 ans ou plus atteints de cancers bronchiques non à petites cellules étendus dont le PS était à 0 ou 1 : 

-      L’étude MILES-3 a été conduite chez les patients de toutes histologies. Il comparait gemcitabine à l’association cisplatine + gemcitabine.

-      L’étude MILES-4 a été restreinte aux patients atteints de cancers non épidermoïdes non mutés. Il comparait 4 bras de chimiothérapie : les 2 bras de l’essai MILES-3 et 2 autres bras avec pemetrexed  ou une association de cisplatine et  pemetrexed (tableau ci-dessous) :

L'objectif principal de ces deux essais était la survie. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, la toxicité et la qualité de vie. 

Pour déceler un HR de décès en faveur des traitements combinés de 0,75 il fallait 480 patients pour MILES-3 et 550 pour MILES-4. 

Résultats

En 5 ans et demi, 299 patients ont été inclus dans MILES- 3 et 232 dans MILES- 4 avant que les deux essais ne soient interrompus pour lenteur d’inclusion. Les auteurs présentent donc ici les résultats de l’analyse combinée de tous les patients inclus dans  ces deux essais comparant :

• Les 268 malades traités par une monothérapie par gemcitabine ou pemetrexed, 
• Et les 263 traités par un traitement combiné. 

L’âge médian de ces patients était de 75 ans et les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. 

Avec un suivi médian de deux ans, les principaux résultats sont indiqués sur le tableau ci-dessous :

La survie et la survie sans progression médianes étaient augmentées mais seule la différence de survie sans progression atteignait la significativité et les résultats étaient les mêmes si les scores ADL et IADL étaient pris en compte. La toxicité notamment hématologique était plus élevée dans les bras combinés et la qualité de vie n’était pas plus améliorée sous bithérapie que sous monothérapie. 

L’analyse combinée de ces 2 études ne montre donc pas de bénéfice de survie significatif en faveur de la bithérapie à base de cisplatine.  Cette conclusion est différente de celle de l’étude française de phase III IFCT 05-01 comparant carboplatine et paclitaxel hebdomadaire à vinorelbine ou gemcitabine qui montrait un bénéfice de survie important et significatif en faveur de la bithérapie (6,2 vs 10,3 mois) (cliquer ici) sans que la bithérapie ne détériore la qualité de vie (cliquer ici). Pourquoi ces résultats sont-ils divergents ? II est possible que cette différence soit liée au fait que les toxicités du ciplatine et du carboplaine ne sont pas les mêmes. Il est possible aussi qu'elle soit liée au fait que les doses de cisplatine utilisées dans ces deux essais étaient trop basses pour être efficaces. Il est possible enfin que l’association du carboplatine et du paclitaxel hebdomadaire, déjà précédemment testée en phase II (cliquer ici pour un accès gratuit) soit particulièrement adaptée aux sujets âgés.  

En tout cas, comme le souligne l’éditorial de Paul Bunn qui accompagne cet article (cliquer ici), ces études ne doivent pas  conduire à modifier les règles actuelles du traitement des sujets âgés en bon état général et pour lesquels il n’y a pas d’indication à un traitement ciblé ou à une immunothérapie : le traitement doit reposer sur un doublet incluant du carboplatine.  Ces règles reposent sur une littérature dont le niveau de preuve est élevé.