Traitement des cancers de stade IIIA-N2, des recommandations anglaises

Tous ceux qui participent aux RCP d’oncologie thoracique savent que le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2 est toujours l’objet de discussions interminables. S’ils ne se sentent pas à l’aise dans ces discussions, ils ont tout intérêt à lire ce court article écrit par des spécialistes anglais qui résume de façon très claire les connaissances qu’il faut avoir dans ce domaine.

Les cancers de stade N2 représentent un groupe de malades extrêmement hétérogènes et les auteurs ne font que mentionner :

• les malades dont l’atteinte N2 n’est découverte qu’à l’intervention (minimal N2),
• et à l’opposé les « bulky N2 ».

Il est vrai que les premiers doivent sans discussion recevoir une chimiothérapie adjuvante et les seconds une radiochimiothérapie.

 C’est effectivement pour les malades qui se situent entre ces deux extrêmes qu’ont lieu le plus souvent nos discussions prolongées en RCP. En lisant cet article, le lecteur comprendra pourquoi celles-ci sont le plus souvent difficiles : c’est parce qu’aucune stratégie n’a été démontrée comme supérieure à une autre, notamment :

• Il n’est pas démontré que l’association chimiothérapie et chirurgie soit supérieure à l’association chimiothérapie et radiothérapie.
• Il n’est pas démontré que l’association chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie soit supérieure à chimiothérapie et radiothérapie.
• Il n’est pas démontré que l’association chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie soit supérieure à chimiothérapie et chirurgie.

Les auteurs considèrent donc que la décision collégiale doit prendre en compte les préférences du patient, les comorbidités ou le risque de devoir effectuer en cas de chirurgie une pneumonectomie.

Ces recommandations pourront être comparées à celles de l’ACCP (cliquer ici) ou de l’ESMO (cliquer ici) qui proposent, pour ces malades potentiellement résécables,  soit un traitement d’induction tel que la  chimiothérapie ou la radiochimiothérapie, suivi de la chirurgie, soit la radiochimiothérapie mais ne proposent pas la chirurgie initiale suivie de chimiothérapie adjuvante.

Ces stratégies qui associent un traitement d’induction à la chirurgie ont en effet l’avantage de pouvoir apprécier la réponse et la prendre en compte lors de l’indication chirurgicale.

Rappelons enfin que toutes les incertitudes qui pèsent sur le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2 doivent nous encourager à continuer très activement à inclure les malades dans les essais de stratégie et notamment en France où nous devons terminer rapidement l’essai IFCT Lung-ART (cliquer ici) dont le monde entier attend les conclusions.