Traitement des stades III des malades de plus de 70 ans : une importante étude de registre américaine.

Pour savoir comment traiter les malades âgés atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade III on manque d’études prospectives randomisées consacrées à cette population. On ne dispose que d’études randomisées destinées à une population générale mais dans lesquelles les sujets âgés sont sous-représentés. 

Nous commentions récemment sur ce site les résultats d’une étude hollandaise qui montrait que, pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stades IIIA et IIIB, la radiochimiothérapie était sous utilisée alors que ce traitement est le traitement standard des cancers non résécables de ce stade (cliquer ici).

Voici une autre étude de registre, américaine cette fois, qui a été réalisée à partir des données de malades, atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stades III et âgés de plus de 70 ans,  inclus de 2003 à 2014 dans  la National Cancer Database. L'objectif principal était de démontrer un bénéfice de survie de l’association chimiothérapie et radiothérapie comparativement à la seule radiothérapie.

La population étudiée comptait 23 229 malades dont 5 023 (21,6%) avaient une radiothérapie exclusive et 18 206 (78,4%) une association de chimiothérapie et de radiothérapie. Ces deux populations ont fait l’objet d’un appariement par la méthode des scores de propension. Par ailleurs 15 840 (87%) des patients qui ont reçu une association de chimiothérapie et de radiothérapie ont reçu une radiochimiothérapie concomitante et 2 366 un traitement séquentiel. Eux aussi ont fait l’objet d’un appariement par la méthode des scores de propension.

Résultats

Les doses médianes de radiothérapie étaient très proches quel que soit les modalités de traitement. Cependant les caractéristiques des patients ayant reçu une radiothérapie exclusive ou de ceux qui avaient reçu une radiothérapie et une chimiothérapie n’étaient pas les mêmes. Ainsi les patients qui ont reçu un traitement combiné :

• Avaient significativement plus fréquemment un cancer de stade IIIB.
• Avaient significativement plus souvent une absence de comorbidités.
• Et étaient significativement plus jeunes (75,8 ans vs 79,4).

De même au sein du groupe de patients qui ont reçu une association de chimiothérapie et de radiothérapie, ceux qui ont reçu une radiochimiothérapie concomitante comparativement à un traitement séquentiel étaient plus souvent des hommes, avaient plus souvent un cancer de stade IIIA, avaient davantage de comorbidités et étaient plus fréquemment traités dans un centre non académique. Toutes ces différences étaient significatives.

Les données de survie sont indiquées avec des suivis médians de 15,5 et 30,7 mois respectivement pour l’ensemble des malades et pour les malades survivants.

En analyse multivariée les facteurs indépendamment associés à la survie étaient, l’âge le plus jeune, le sexe féminin, le traitement dans un centre académique, les revenus élevés, le fait de vivre dans une métropole, un stade IIIA plutôt qu’un stade IIIB, un score de Charlson bas, le temps d’accès à la radiothérapie …. Et un traitement par association de chimiothérapie et de radiothérapie plutôt qu’une radiothérapie exclusive. Les chiffres de survie avant et après ajustement sont indiqués sur le tableau ci-dessous :

Chez les patients traités par radiothérapie et chimiothérapie, la durée médiane de survie était significativement plus élevée chez les patients traités par radiochimiothérapie séquentielle que chez ceux traités par radiochimiothérapie concomitante ( 20 vs 17,8 mois) avant ajustement. Après ajustement, une réduction du risque de décès restait observée chez les malades traités par radiochimiothérapie séquentielle.

Cette étude de registre a les limitations habituelles de ce type d’études notamment du fait du caractère incomplet des données : l’absence de données sur le PS en est l’un des principaux exemples. Il nous semble toutefois que l’importance des effectifs permette de consolider deux notions : 1)  l’association de chimiothérapie et de radiothérapie a, même chez les malades de plus de 70 ans, une activité supérieure à celle de la radiothérapie exclusive et 2) il n’est pas démontré chez  les malades âgés que la radiochimiothérapie soit, comme chez les plus jeunes, supérieure à la radiochimiothérapie séquentielle, peut âtre même le traitement séquentiel est-il supérieur ?