Troponine et Myocardites de l’immunothérapie

Les atteintes musculaires immunitaires avec l’utilisation a large échelle des inhibiteurs de points de contrôles sont devenues des complications classiques. Les myocardites représentent ainsi environ 0.09% des 20000 patients  traités par nivolumab et/ou ipilimumab répertoriés dans la base de données de BMS. On  notait même 0.03% de myocardites fatales. La fréquence semble nettement supérieure lors de l’utilisation de combinaison d’antiPD1 et anti CTLA4.

Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie du myocarde mais les progrès récents d’imagerie, notamment l’IRM, permettent souvent de s’en passer. C’est l’association de signe clinique (en cas de symptômes), d’anomalie ECG et d’élévation de la troponine cardiaque qui va néanmoins conduire à demander ces examens plus spécifiques. Le rôle du dosage de la troponine est justement l’objet de cette publication.

Les différents isoformes de troponine sont des constituants des cardiomyocytes, qui sont relargués dans l’espace extracellulaire (voire dans le sang) en cas de lésion des cardiomyocytes, et donc dosables. Néanmoins, les causes d’élévations de ces troponines sont nombreuses et peu spécifiques, la plus fréquente restant le syndrome coronarien aigu.  Les péricardites peuvent également être à l’origine d’une élévation des troponines par souffrance myocardique sous péricardique. Le risque est donc de surestimer l’incidence 

Le tableau clinique qui doit faire évoquer la myocardite est composée de fatigue intense, de dyspnée, de douleurs thoraciques, de palpitations, d’œdèmes périphériques et d’hypotension. 

Le dosage initial de troponine, couplé idéalement à une consultation spécialisée de cardiologie semble donc souhaitable. Néanmoins la rentabilité et le rapport cout/efficacité d’un dosage systématique de troponine chez des patients asymptomatiques, comme certains centres le font, n’a jamais été évalué. La faible incidence de ces complications plaide même plutôt contre. Une évaluation prospective dans des essais dédiés semble indispensable.