Un consensus sur le traitement des carcinomes thymiques

Le traitement des carcinomes thymiques qui constituent les tumeurs thymiques les plus graves est mal codifié et le but de l’enquête dont les résultats sont rapportés dans cet article est de tenter d’établir un consensus parmi les 565 membres de l’ International Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG) interrogés par un questionnaire électronique qui comprenait 16 questions. En regroupant les réponses des 100 membres qui ont répondu, il a été considéré qu’il y aurait consensus s’il y avait un agrément d’au moins 60% et ensuite les sujets pour lesquels il y avait controverse ont été discutés au sein d’un groupe plus réduit le Thymic Carcinoma Working Group (TCWG). 

Sujets faisant consensus

• Lorsqu’il existe un nombre limité de nodules pleuraux, la majorité des experts qui ont répondu recommandent un traitement combiné incluant la thymectomie avec ou sans pleurectomie (stade IVA de la classification de Masaoka).
• Ils recommandent aussi un traitement combiné incluant la thymectomie, même s’il existe 2 ganglions cervicaux dont la nature néoplasique a été histologiquement prouvée et même s’il s’agit d’une récidive.
• Lorsque la résection n’est pas complète (R1) une radiothérapie adjuvante de 50 à 60 Gy est préconisée.
• Lorsque la tumeur n’est pas résécable du fait de l’envahissement des gros vaisseaux, ils recommandent une radiochimiothérapie « définitive ».

Sujets de controverse

• L’obtention d’un diagnostic histologique avant la résection
• La réalisation d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie adjuvante après exérèse complète (R0) d’un carcinome thymique de stade II ou III de la classification de Masaoka.
• La nature de la chimiothérapie d’un carcinome thymique de stade IV de la classification de Masaoka.
• Enfin les critères d’inclusion de la chirurgie dans un traitement multimodal ne font pas consensus : certains experts proposent la chirurgie après chimiothérapie ou radiochimiothérapie adjuvantes, d’autres ne voient pas de place pour celle-ci.

Les sujets de controverse ont été discutés par le TCWG

• En ce qui concerne la nécessité d’un diagnostic histologique avant la résection chirurgicale, le consensus a été qu’il fallait l’obtenir si un traitement néoadjuvant était envisagé ou s’il y avait une discussion à partir des données de l’imagerie sur des diagnostics alternatifs : lymphome, tumeurs embryonnaires notamment.
• En ce qui concerne la chirurgie, elle a été considérée comme la pierre angulaire du traitement, même dans les tumeurs de stade IA où son but est davantage de prolonger la survie sans récidive que la survie.
• La chirurgie a été également jugée possible dans beaucoup d’indications limites (envahissement du poumon, du péricarde, de certains gros vaisseaux), pourvu qu’elle soit susceptible d’aboutir à une résection complète. En revanche la chirurgie de réduction n’a pas fait consensus.
• Une radiothérapie adjuvante pour les carcinomes thymiques de stade II ou III de la classification de Masaoka a été recommandée sur les données d’études récentes, alors que la pratique d’une chimiothérapie adjuvante n’a pas fait consensus.

Les informations fournies dans cet article sont importantes et elles ont l’intérêt de bien distinguer ce qui fait ou non consensus. Elles doivent néanmoins être interprétées avec prudence car elles ne reflètent que l’opinion de 100 experts sur les 565 du réseau ITMIG dont 60 étaient chirurgiens, ce qui n’est sans doute pas étranger au fait que la chirurgie occupe une place très importante dans ces recommandations.