Un score pronostique en situation ambulatoire : une étude française

Il importe d’améliorer le processus de décision d’arrêt des traitement anticancéreux, décision difficile, teintée d’incertitude et de subjectivité. Elle permet néanmoins au patient d’apprécier sa situation dans sa complexité et de poser des choix concernant sa fin de vie et ce qu’il laisse à ses proches qui lui sont propres.

L’appréciation pronostique est une composante majeure de cette prise de décision et plusieurs scores pronostiques ont été proposés, ciblant généralement des populations très avancées dans leur maladie. Parmi ces scores, celui de Barbot, proposé en 2008, s’appliquait à des patients présentant un cancer, durant une hospitalisation. D’utilisation relativement simple, il permettait à partir de l’index de Karnofsky, du nombre de sites métastatiques, du taux de LDH et d’albumine de distinguer 3 populations de pronostic très différent, la population de meilleur pronostic ayant une survie médiane de dans de telles conditions, il est peu probable que les patients aient le temps de tirer bénéfice de cette décision. C’est donc auparavant et en condition ambulatoire que la décision doit être posée de façon adéquate.

Cette étude française multicentrique propose de valider ce score sur des patients ambulatoires.

302 patients présentant un cancer métastatique (sein 29%, colorectal 28%, poumon 13%, pancréas 12%, ovaire 11%, autres 8%) ont été inclus de façon prospective dans 16 centres sur une période de 1 an (octobre 2009-octobre 2010). Ils devaient répondre à l’un des critères suivants : PS≥2, survie estimée à moins de 6 mois, progression à la ligne de chimiothérapie précédente.  Les patient pour lesquels une hormonothérapie étaient envisagée ne pouvaient pas être inclus.

Le score utilisé était le même que celui de Barbot avec remplacement de l’index de Karnofsky par le PS. Il était calculé comme suit :   

L’application de ce score a permis de distinguer 3 groupes de pronostics très différents :

• un groupe A (N=21, score 8 à 10) de mauvais pronostic (survie à 2 mois 24+/- 9%, survie à 6 mois : 5+/- 5%, survie médiane 35 jours),
• un groupe B intermédiaire (N= 111, score 4 à 7)  : (survie à 2 mois 66+/- 5%, survie à 6 mois : 27+/- 4%, survie médiane 78 jours),
• un groupe C de bon pronostic (N= 130, score 0 à 3)  : (survie à 2 mois 92+/- 2%, survie à 6 mois :66+/- 4%, survie médiane 301 jours)

Cette étude valide donc l’utilisation de ce score pronostique en situation ambulatoire sur la population décrite, qui correspond bien à la population pour laquelle la question de poursuivre les traitements se pose. Il se montre utile surtout pour les situations extrêmes (groupes A et C) et assez peu discriminant pour les nombreux patients en situation intermédiaire.

Il sera intéressant de mesurer dans quelle mesure l’application de ce score modifie la décision médicale.

Les auteurs ne retrouvent pas le nombre de sites métastatiques comme facteur pronostic mais font le choix de maintenir ce critère pour conserver le même score pour les patients hospitalisés (Barbot) et ambulatoires (pronopall). L’utilisation du score s’en retrouve alourdie, on peut le regretter.

Par ailleurs, comme tous les scores pronostiques, son exactitude n’est pas parfaite. L’exactitude du test est notamment altérée pour certains patients par des variations du taux d’albumine. Il faut donc être attentif à ne pas utiliser ce score en situation de complication aigüe.

La limite des tests pronostiques dans cette situation repose sur le fait que la décision d ‘arrêt des traitements est d’ordre pronostique mais aussi prédictif. La multiplication actuelle des solutions thérapeutiques rend cette question d’autant plus complexe et souligne l’intérêt de développer des scores par type de cancer.

Par ailleurs il faut garder en mémoire que tout score, aussi bien construit soit-il ne peut à lui seul orienter une décision d’arrêt des traitements qui prendra également en compte, les préférences du patient, dont la qualité de l’information reçue est primordiale.

Ce score est malgré ces réserves à ce jour probablement le plus pertinent disponible aujourd’hui pour alléger le poids de la subjectivité lors d’une décision difficile.