Un triplet sans platine pour les patients atteints d’adénocarcinome et qui ne peuvent recevoir du platine.

Les doublets à base de cisplatine ou carboplatine représentent le traitement des patients atteints d’adénocarcinomes de stade IV qui n’ont pas d’anomalies moléculaires accessibles à un traitement. Toutefois un certain nombre de patients ne peuvent pas recevoir un tel traitement souvent à cause de leurs comorbidités rénales ou neurologiques. Quelle chimiothérapie donner à ces malades ? Les auteurs de cette étude de phase II ouverte américaine soutenue par le NCI ont cherché à répondre à cette question en proposant d’associer au taxol, deux médicaments relativement récents dont l’activité est particulièrement intéressante, le pemetrexed et le bévacizumab. 

Pour être inclus dans cette étude, les patients devient avoir un adénocarcinome de stade IV avec un indice de Karnofsky d’au moins 70% c’est à dire au minimum une capacité de subvenir seuls à leur besoin (cliquer ici)  et ne pas présenter de contre-indications à l’un de ces 3 médicaments.

Les patients étaient traités par paclitaxel à 90 mg/m², pemetrexed à 500 mg/m² et bévacizumab à 10 mg/kg, tous les 14 jours puis pemetrexed et bévacizumab en maintenance. Les 11 premiers patients ont reçu du paclitaxel à la même dose à J1, J8 et J15 mais le J8 a été supprimé du fait d’une toxicité  hépatique survenant chez 7 des 11 premiers malades.

L’objectif principal était le taux de réponse. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, la survie globale et la toxicité. Si au moins 3 réponses étaient observées chez les 19 premiers patients, les inclusions étaient poursuivies jusqu’à 44 et si au moins 11/44 réponses étaient observées la chimiothérapie était considérée comme efficace.

Résultats

Au total 44 patients ont été inclus. Il y avait autant d’hommes que de femmes. Leur âge médian était de 61 ans (31-77). Les 3/4 n’avaient  pas de métastase cérébrale. L’indice de Karnofsky était 90% (n=19), à 80% (n=20) ou à 70% (n=5). Chez 38/44 malades un driver oncogénique a été recherché : 16 avaient une mutation KRAS, 3 une translocation ALK-EML4, 2 une mutations BRAF V600E, 1 une insertion de l’exon 20 de l’EGFR, 1 une mutations de HER2 et PI3CA, chez 15 la recherche était négative.

Les résultats ont été particulièrement intéressants comme le montre le tableau ci dessous :

La plupart des symptômes se sont améliorés au cours de l’étude.

Les effets secondaires observés qui sont tous fournis par grade sont ceux qui sont attendus avec ces traitements. On retiendra particulièrement la survenue d’une neutropénie fébrile chez un seul patient, l’absence d’hémoptysie, l’extrême fréquence des épistaxis chez 39/44 malades (37 grades 1 et 3 grades 2), la survenue de 8 cas d’HTA (7 grade 2 et 1 grade 3) et la survenue d’œdèmes ou d’épanchements pleuraux de grade 3 chez 2 patients. Plusieurs effets secondaires sont possiblement liés au bévacizumab (1 ostéonécrose de la machoire, 2 ischémies, 1 perforation intestinale, 1 problème de cicatrisation). Enfin deux patients sont décédés dans un tableau d’insuffisance respiratoire avec des infiltrats pulmonaires bilatéraux qui n’ont pas été sensibles aux corticoïdes.

Cette trithérapie sans platine nous semble particulièrement intéressante pour les patients atteints d’adénocarcinomes sans mutation accessible à un traitement ciblé, et qui ne peuvent recevoir un sel de platine. Les résultats obtenus paraissent nettement supérieurs aux résultats historiques des bithérapies sans platine. Il est vrai qu’il ne s’agit pas des même patients, ce sont ici des patients atteints d’adénocarcinomes éligibles au bévacizumab, alors que les études historiques de bithérapies sans platine portaient sur des malades atteints de cancers bronchiques non à petites cellules en général.