Une étude de phase II sur le traitement des cancers pauci-métastatiques

Les progrès récents de la chirurgie qui devient de moins en moins  invasive et de la radiothérapie qui devient de plus en plus efficace sur les tumeurs de petit volume ont conduit à définir à côté des cancers localisés et des cancers métastatiques une troisième catégorie de patients présentant des cancers pauci-métastatiques, c’est à dire moins de 5 métastases.

Cet article rapporte les résultats d’un essai prospectif multicentrique de phase II à un seul bras  dont l’objectif est de connaître les chiffres de survie à 2 et 3 ans de cette population.

Etaient incluables les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques ayant moins de 5 métastases au moment du diagnostic, quelle qu’en soit la taille et dont le PS était ≤2. Les cancers avec une extension pleurale ou péricardique n’étaient pas éligibles.

A noter que tous les patients ont eu une TEP-FDG et que la confirmation histologique était nécessaire pour au moins une métastase (à l’exception du cerveau).

Traitements prévus :

• Chez les patients de stade localisé T1-T3-N0-N1 la chirurgie (lobectomie et curage) devait être envisagée sauf pour les lésions centrales pour les quelles une radiothérapie stéréotaxique devait être réalisée.
• Les patients de stade III devaient recevoir une chimioradiothérapie séquentielle ou concomitante.
• Les métastases cérébrales étaient traitées par neurochirurgie suivie d’une radiothérapie de l’ensemble de l’encéphale ou par radiochirurgie stéréotaxique.
• Les cas de métastases extra-cérébrales étaient préférentiellement traitées par chirurgie.

Traitements reçus :

• Sur 40 patients inclus en 4 ans, 39 étaient éligibles.
• Le cerveau était le site métastatique le plus fréquent (17/39). Il était suivi par l’os (7/39), la surrénale (4/39). Près de 90% des patients n’avaient qu’une métastase.
• En ce qui concerne les tumeurs primitives, contrairement à ce qui était prévu, aucun patient n’a été opéré et tous ont été traités par radiothérapie ou chimioradiothérapie.

• La chirurgie a été réalisée pour 3 tumeurs  surrénaliennes, la quatrième a été traitée par radiothérapie.
• Tous les patients présentant une métastase osseuse  ont été traités par radiothérapie. Quatre des 17 patients ayant une métastase cérébrale ont  été traité par neurochirurgie, tous les autres par radiochirurgie stéréotaxique.

Survie :

Avec un suivi médian De 27,7 mois, la médiane de survie était de 13,5 mois, et la survie à 1, 2 et 3 ans respectivement à 56, 23 et 17%. La PFS médiane était de 12,1 mois, et à 1, 2 et 3 ans respectivement à 51, 13 et 13%.

Seulement 6 patients n’ont pas récidivé à ce jour.

Cette étude prospective porte sur un sujet sur lequel très peu de données recueillies de façon prospective sont disponibles. Les chiffres de PFS et de survie observés sont probablement assez proches de ce qu’ils auraient pu être par chimiothérapie exclusive chez ces malades manifestement très sélectionnés.

Deux questions se posent à nous à la lecture de cet article :

• Pourquoi n’avoir donné aucune place à la chimiothérapie adjuvante ou surtout néoadjuvante ? La chimiothérapie néoadjuvante dans un tel contexte, outre qu’elle a probablement un effet sur la survie, permet de « trier » les patients qui, pour un certain nombre progressent, et d’éviter à ceux là un traitement maximum inutile.
• Pourquoi n’avoir opéré, contrairement à ce qui était prévu, aucun cancer de stade I ou II ? Peu de données en effet permettent de penser que la radiothérapie stéréotaxique ou la chimioradiothérapie sont ,dans les cancers de ce stade, équivalentes à la chirurgie.

Cette situation clinique n’est pas exceptionnelle et un essai randomisé comparant une stratégie de ce type avec une chimiothérapie exclusive serait très intéressant.