Une importante avancée dans le traitement des cancers bronchiques à petites cellules

Depuis des décennies, aucune thérapeutique n’avait fait changer le standard de traitement des carcinomes à petites cellules métastatiques. Des molécules pouvant laisser penser à un effet antitumoral pourtant intéressant (amrubicin, irinotecan…) n’avaient pas confirmé leur supériorité en première ligne contre le doublet platine/etoposide. Des études sont encore en cours avec le RovaT qui constitue néanmoins une piste solide. 

L’immunothérapie via les inhibiteurs de checkpoints, avaient montré des résultats discordants, en deuxième ligne ou en maintenance mais aucune donnée n’avait été suffisamment probante pour conduire à changer nos pratiques. C’est peut-être chose faite avec les résultats de l’essai IMpower 133 publiée ce mois-ci.

L’étude de phase I (tolérance) et phase III (efficacité) évaluait l’apport de l’atezolizumab (anti PDL1) associé au doublet carboplatine/etoposide (versus placebo associé au même doublet) chez des patients ayant un CPC métastatique, naïfs de tout traitement. Au total, 201 patients ont été traités par atezolizumab et 202 par placebo, à travers 106 sites dans 21 pays. 

A la date de point, le suivi médian était de 13,9 mois, 51,7% des patients du bras immunothérapie  et 66,3% des patients du bras placebo étaient décédés. La survie était significativement meilleure dans le bras expérimental, avec une médiane de 12,3 mois (CI95% 10,8-15,9) versus 10,3 mois en médiane dans le bras placebo (CI95% 9,3-11,3), soit une réduction du risque de décès de 30% (p=0,007). On retrouve également une réduction du risque de progression (ou de décès) avec un HR ds survie sans progression en faveur du bras immunothérapie de 0,77 (CI95% 0,62-0,96; p=0,02).

En dehors des patients présentant des métastases cérébrales, chez lesquels le bénéfice ne semble pas évident sous réserve de tous petits effectifs, tous les sous-groupes ont vu leur survie améliorée par l’ajout de l’atezolizumab. On ne retrouve pas de rôle de la charge mutationnelle, quel que soit le cut off choisi. A noter que les patients de 65 ans semblent également avoir un meilleur devenir que les patients plus âgés.

La toxicité ajoutée par la présence de l’atezolizumab semble minime. Les principaux effets secondaires sont liés à la chimiothérapie. 

Il s’agit semble t il d’une véritable avancée dans la prise en charge en première ligne des patients ayant un cancer bronchique à petites cellules métastatique (certains patients sous atezolizumab sont encore en réponse au moment de l’analyse). L’étude valide l’association chimiothérapie/inhibiteur de check point dans ces cancers.  Les données de survie globales sont particulièrement intéressantes dans cette pathologie dans laquelle les traitements au delà de la première ligne sont classiquement peu efficaces.  L’efficacité chez les sujets de plus de 65 ans méritera d’être creusée.