Valeur pronostique de l’envahissement pleural dans les CBNPC réséqués recevant ou non une chimiothérapie adjuvante : une étude de la SEER

Alors que le bénéfice de survie lié la chimiothérapie péri-opératoire est bien démontré pour les cancers bronchiques non à petites cellules qui ont une extension ganglionnaire  N1 ou N2, on ne sait pas bien quel impact doit avoir l’envahissement pleural sur la décision d’un traitement adjuvant. 

C’est pour répondre à cette question qu’a été menée cette étude de la SEER database sur les données de patients ayant bénéficié d’une chirurgie à visée curative entre 2010 et 2015. Pour être inclus dans cette étude les données des patients devaient être complètes et comporter notamment la classification TNM dans sa 7éme édition, des informations précises sur le traitement postopératoire, des données précises sur l’envahissement pleural éventuel et l’évolution. L’envahissement pleural éventuel était défini ainsi :

• Pas d’atteinte pleurale : PL0,
• Atteinte limitée à la couche élastique : PL1
• Envahissement de la surface de la plèvre viscérale : PL2
• Extension à la plèvre pariétale : PL3.

Avec ces critères, les données de 30 858 patients opérés ont été extraites. L’âge moyen de ces patients était de 65 ans et les trois quarts avaient un cancer non épidermoïde. La grande majorité de ces patients ont été opérés par lobectomie ou bilobectomie. Parmi ceux-ci 8179 avait un envahissement pleural. 

La durée médiane de survie était de 82 mois pour l’ensemble de la population et de 58 mois (vs NA) chez ceux qui avaient une invasion pleurale quelle qu’elle soit.  En analyse multivariée l’atteinte pleurale était associée à une augmentation significative du risque de décès (HR : 1,26, 95%CI : 1,20-1,32, p<0,001). Il en était de même de l’âge, de l’histologie épidermoïde, du sexe masculin, et bien sûr du stade. 

Une analyse avec appariement par la méthode des scores de propension a été réalisée chez 11708 patients. La réalisation d’une chimiothérapie adjuvante était associée  avec une augmentation modeste mais significative de la médiane de survie passant de 59 à 63 mois. 

Ensuite deux groupes de patients ont été définis pour étudier le bénéfice de la chimiothérapie ;

• Un groupe appelé SOC+ (standard of care) qui comportait les patients qui avaient une indication à la chimiothérapie (tumeurs de taille ≥4cm, ou N+),
• Et une population non SOC qui comportait les patients dont la tumeur était < 4cm ou qui n’avaient pas d’extension ganglionnaire.

Dans le groupe SOC+ qui comportait 8089 patients, la médiane de survie des patients qui ont reçu une chimiothérapie était de 56 mois et de 37 mois chez ceux qui n’ont pas reçu de chimiothérapie. Dans ce groupe  SOC+, la survie des patients était influencée par l’atteinte pleurale : 

• Les patients qui avaient un envahissement pleural et qui ne recevaient pas de chimiothérapie avaient une survie médiane de 27 mois et ceux qui en recevaient avaient une survie de 46 mois. 
• Un gain de survie était retrouvé sous chimiothérapie pour tous les types d’atteintes pleurales. 
  • Pour les PL1 et 2,  les durées médianes de survie étaient de 58 et 47 mois chez ceux qui ont reçu une chimiothérapie adjuvante vs 35 et 30 mois seulement chez ceux qui n’en ont pas reçu. 
  • Pour les PL3, les durées médianes de survie était de 42 mois chez ceux qui ont reçu une chimiothérapie adjuvante vs 18 mois seulement chez ceux qui n’en ont pas reçu.
• En revanche, l’administration d’une radiothérapie post-opératoire était associée avec une réduction significative de survie (33 vs 52 mois).  

Dans le groupe non SOC qui comportait 3619 patients,  seule l’atteinte PL3 était associé à une augmentation de mortalité.  En revanche la chimiothérapie n’était pas associée à un bénéfice de survie. 

Cette étude rétrospective qui porte sur une importante cohorte de la SEER data base semble démontrer que, dans les cas où existe déjà une indication classique (taille de la tumeur ou extension ganglionnaire) à la chimiothérapie adjuvante, l’existence d’une atteinte pleurale renforce encore cette indication alors que dans les cas où il n’existe pas d’indication classique à la chimiothérapie adjuvante, l’existence d’une atteinte pleurale ne permet pas à elle seule d’en porter l’indication. N’oublions pas cependant que cette étude est rétrospective ce qui rend forcément limitées ses conclusions.