Chez les patients mutés EGFR qui ont des métastases cérébrales faut-il proposer une radiothérapie panencéphalique ?

La radiothérapie panencéphalique était considérée  jusqu’à présent comme la pierre angulaire du traitement des métastases cérébrales lorsque  la chirurgie et la radiothérapie stéréotaxique ne sont pas possibles. Pourtant, on sait que, si la chimiothérapie à une activité incontestable mais qui reste modeste, les inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR chez les patients dont la tumeur présente une mutation activatrice de l’EGFR entrainent un taux de réponse cérébrale et une survie sans progression  élevés. Alors, est-il nécessaire d’associer chez ces malades une radiothérapie panencéphalique à ce traitement ?

C’est la question que pose cette étude de cohorte rétrospective chinoise qui porte sur des patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules avec une mutation activatrice de l’EGFR et des métastases cérébrales identifiés parmi 2175 patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stade M1b. Parmi ces patients, une recherche de mutation de l’EGFR  a été effectuée chez 404 malades et elle a été positive dans 230 cas : 91 avec une délétion 19, 101 avec une mutation L858R et 38 avec une mutation rare. 

Dans ce groupe de malades, 116 ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR et 51 un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR et une radiothérapie panencéphalique.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique. De façon attendue, il y avait plus de patients symptomatiques dans le groupe qui comportait une radiothérapie cérébrale (23 vs 12%) mais cette différence n’était pas significative.

Les taux de réponse encéphalique ne différaient pas significativement comme le montre le tableau ci dessous :

On voit aussi sur ce tableau que la survie sans progression, qu’elle soit globale ou cérébrale, ne différait pas et que la survie était significativement inférieure chez les patients qui avaient reçu une radiothérapie encéphalique.

Que déduire de cette étude ? Sans doute qu’une radiothérapie de la totalité de l’encéphale n’ajoute rien à un traitement par inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR chez un patient atteint de métastases cérébrales au cours d’un cancer  avec mutation de l’EGFR. C’est donc la radiothérapie stéréotaxique qu’il faut discuter quand le nombre de métastases cérébrales le permet. Attention toutefois au fait que les conclusions de cette étude sont limitées parce qu’il s’agit d’une étude rétrospective et non prospective randomisée.