Chez les patients mutés, l’afatinib en première ligne entraine-t-elle une amélioration de la survie par rapport à la chimiothérapie ?

Cette étude, rapportée au dernier congrès de l’ASCO, donne des résultats matures de survie pour les 2 études LUX-Lung 3 (pemetrexed-cisplatine vs afatinib,) et LUX-Lung 6 (gemcitabine-cisplatine vs afatinib).

Le lecteur pourra se rapporter en détail aux résultats de ces deux études, toutes deux positives pour leur objectif principal, la PFS, sur le site (/faut-il-traiter-les-cancers-depistes-de-petit-volume-par-lobectomie-ou-par-resection et /la-resistance-primaire-aux-inhibiteurs-de-la-tyrosine-kinase-de-legfr-reste-en-grande). Les données individuelles  des patients des 2 études ont été combinées :

-       la médiane de survie ne différait pas significativement entre les deux bras.

-       En revanche si l’analyse ne prenait en compte que les patients qui avaient une mutation commune, la survie des patients qui ont reçu de l’afatinib a été significativement supérieure à celle des patients qui ont reçu une chimiothérapie (HR 0,81, 95% CI 0,66–0,99, p=0,037).

-       Dans une analyse de sous groupe, cette différence s’observe chez les patients qui ont une délétion de l’exon 19 avec un HR à 0,59 (95% CI 0,45–0,77, p=0,0001).

-       Cette différence de survie importante dans le groupe des patients qui avaient une délétion 19 se retrouvait dans les deux essais : 33,3 vs 21,1 mois dans LUX LUNG 3 et 31,4 vs 18,4 mois dans LUX LUNG 6.

-       Aucune différence de survie n’apparaissait en revanche chez les patients qui avaient une mutation de l’exon 21 L858 R.

Cette étude est la première qui montre un bénéfice significatif de survie chez les patients qui présentent une mutation activatrice de l’EGFR usuelle. C’est aussi la première qui, parce que ce bénéfice ne s’observe que chez les patients qui ont une délétion de l’exon 19, suggère pour la première fois un bénéfice en survie globale pour cette population de malades ce qui conduirait à privilégier, chez ces malades, l’utilisation de l’afatinib.  

Cette étude donne plusieurs  informations qui n’ont pas le même niveau de preuve :

1)Même en réunissant les patients de ces deux études la survie globale, comme dans les autres études comparant un inhibiteur de la tyrosine kinase  de l’EGFR à une chimiothérapie est identique dans les deux bras.

2)En restreignant l’analyse aux seuls patients qui avaient une mutation usuelle il y a une différence significative de survie, ce qui est assez logique puisque les inhibiteurs de la tyrosine kinase  de l’EGFR ont une activité plus grande chez les patients qui ont une mutation usuelle.

3)C’est la première fois qu’une augmentation significative de la survie est démontrée dans une population de patients présentant une mutation usuelle.

4)Lorsqu’on regarde séparément l’action de l’afatinib selon le type de mutation observé  on voit que le bénéfice de survie n’existe que chez les patients qui ont une délétion de l’exon 19.

Ceci ne signifie pas que, chez les patients ayant une délétion de l’exon 19,  l’afatinib a une efficacité supérieure  aux autre inhibiteurs de la tyrosine kinase  de l’EGFR; cela seul un essai  comparant l’afatinib à un autre inhibiteur de la tyrosine kinase  de l’EGFR dans une étude randomisée menée chez des patients ayant une délétion de l’exon 19  pourrait le dire.  Une  étude randomisée comparant afatinib et gefitinib est en cours (NCT01466660). Il sera intéressant de voir si une supériorité d’action de l’afatinib est retrouvée chez les patients qui ont une délétion 19.