Chimiothérapie après immunothérapie : résultats d’une étude rétrospective multicentrique italienne.

Après progression sous immunothérapie, que celle-ci soit administrée en première ligne ou deuxième ligne, la chimiothérapie représente, quand elle est possible, la seule option chez les patients qui n’ont pas d’anomalie moléculaire « ciblable ». Lorsque cette pratique s’est généralisée, beaucoup de cliniciens ont observé que la chimiothérapie administrée après l’immunothérapie avait des taux de réponse supérieurs à ceux de la chimiothérapie administrée avant celle-ci, ce qu’a confirmé  une étude rétrospective coréenne commentée sur ce site il y a deux ans (cliquer ici). Une autre étude rétrospective en revanche, menée à l’Institut Gustave Roussy ne confirmait pas ces résultats pour l’ensemble des malades mais seulement pour ceux qui avaient eu un bénéfice clinique sous immunothérapie  (cliquer ici). 

Voici une nouvelle étude rétrospective multicentrique académique italienne qui explore à nouveau ce problème dans le but de trouver des facteurs pronostiques qui permettent de prévoir l’activité de cette chimiothérapie de  « rattrapage » . Pour être inclus dans cette étude, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules métastatique traité par un anti PD-1 ou anti PD-L1  et devaient avoir reçu ensuite une chimiothérapie à la progression entre 2013 et 2019. 

L'objectif principal était la survie globale calculée à partir du début de cette chimiothérapie. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, les taux de réponse et la toxicité de ce traitement par chimiothérapie. 

L’étude a inclus 342 patients dont l’âge médian était 66 ans. Plus des 3/4 avaient un PS à 0 ou 1, les 2/3 avaient un adénocarcinome et la grande majorité avait un stade IV (71,1%) ou III (18,8%). Les patients avaient reçu du nivolumab, (64%) du pembrolizumab (26,6%), de l’atezolizumab (6,1%) ou dans 3,3% un autre inhibiteur de check point. La chimiothérapie était administrée en deuxième ligne (25,1 %), en troisième ligne (57,6 %) ou en quatrième ligne et plus (17,3%). Il s’agissait d’une combinaison à base de platine (29,2%), de gemcitabine (18,7%), d’un taxane (38,9%) ou de vinorelbine (13,5%). 

La durée médiane de suivi était de 10,7 mois.

La survie médiane de l’ensemble de la population était de 6,8 (5,5-8,1) mois. En analyse multivariée les facteurs significativement liés à la survie étaient :

• Le sexe masculin vs féminin (HR 1,54 (95%CI : 1,15-2,06), p=0,004,
• Le PS (1 vs 0 et 2 vs 0) (HR 1,93 (95%CI : 1,26-2,95), p=0,002 et HR 3,93 (95%CI : 2,47-6,26), p<0,0001)
• L’obtention d’un contrôle de la maladie sous immunothérapie  (contrôle vs pas de contrôle)  (HR 0,68  (95%CI : 0,52-0,90), p =0,06)

La survie sans progression médiane était de 4,1 mois En analyse multivariée les facteurs significativement liés à la survie sans progression étaient l’obtention d’un contrôle de la maladie sous immunothérapie, le PS, et la toxicité à la chimiothérapie : les patients qui ont eu une toxicité à la chimiothérapie. 

Le taux de réponse à la chimiothérapie était de 22,8%, Aucune donnée n’était significativement liée à la réponse. 

Un score pronostique de 0 (le meilleur pronostic)  à 4 a été créé qui donnait :

• 0 point pour un sexe féminin, un PS à 0 et un contrôle  de la maladie sous immunothérapie,
• 1 point  pour un sexe masculin, un PS à 1 et l’absence de contrôle  de la maladie sous immunothérapie,
• Et 2 points pour un PS à 2. 

Avec ce score, 3 groupes de patients (bon, intermédiaire et mauvais pronostic) ont été constitués : les courbes de survie de ces 3 groupes de patients étaient très différentes.

Cette étude rétrospective ne compare pas comme les études précédentes l’activité des chimiothérapies reçues après l’immunothérapie à celle des chimiothérapie reçues avant celle-ci. Elle suggère simplement que certains facteurs cliniques permettraient, -avec les réserves habituelles des études rétrospectives- de prévoir l’efficacité d’une chimiothérapie de « rattrapage ». Beaucoup de patients néanmoins sont maintenant traités en première ligne par une association d’immunothérapie et de chimiothérapie ce qui fait perdre en grande partie l’intérêt de cette étude dont les conclusions ne s’appliquent qu’aux seuls patients qui ont reçu une immunothérapie exclusive.