Chimiothérapie des sujets âgés : un nouvel essai de phase III

Plus d’un tiers des patients chez lesquels est porté le diagnostic de cancer bronchique non à petites cellules ont plus de 75 ans et les auteurs de cet article considèrent que, si la place de la monochimiothérapie a été démontrée avec la vinorelbine dans l’essai italien ELVIS et avec le docetaxel dans l’essai japonais WJTOG, le rôle des bithérapies reste incertain.  Ils considèrent en effet que, si l’essai IFCT 0501a démontré un bénéfice de survie globale, de survie sans progression et de réponse, le  bras expérimental était trop toxique. 

C’est pourquoi, comme ils ont jugé après une étude de phase II monobras que l’association carboplatine pemetrexed est peu toxique et efficace, ils ont proposé de comparer en phase III cette association au docetaxel qu’ils est considéré au Japon comme le traitement de référence chez des patients âgés d’au moins 75 ans.

Cette importante étude de phase III académique est le fruit d’une collaboration entre le Japan Clinical Oncology Group (JCOG) et le West Japan Oncology Group (WJOG) et 79 institutions japonaises y ont collaboré. 

Les patients devaient avoir au moins 75 ans, un diagnostic de cancer bronchique non à petites cellules non épidermoïde de stade avancé (non candidat à une radiothérapie) ou métastatique. Ils étaient randomisés pour recevoir :

-       Soit du docetaxel à 60mg/m2 (J1=J22) jusqu’ progression,

-       Soit 500 mg/m2 de pemetrexed et carboplatine AUC 5 (J1=J22) suivis d’une maintenance par pemetrexed seul. 

Cet essai était conçu comme un essai de non infériorité, le but étant de démontrer que la bithérapie n’était pas inférieure de plus de 2 mois au traitement de référence. Il fallait 430 patients pour cette démonstration. 

Résultats

En 4 ans, 433 patients d’âge médian 78 ans ont été inclus. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. Quatre cent vingt des 433 patients ont eu une recherche de mutations EGFR qui a été positive chez 21,7% et 22,2% des patients du groupe standard et du groupe expérimental qui tous ont été traités au préalable par un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR. 

Trois patients du groupe standard et deux du groupe expérimental n’ont pas reçu le traitement protocolaire de sorte que l’analyse d’efficacité n’a porté que sur 428 patients. Les nombres médians de cycles reçus était de 4 dans le bras docetaxel et de 6 dans le bras carboplatine et pemetrexed. Des réductions de doses ont été appliquées chez 61,3% des patients du bras docetaxel et 22,7% de ceux du bras bithérapie. 

Avec un suivi médian de 17,1 mois, les résultats ont été les suivants : 

Parce qu’elle a été conçue comme une étude de non infériorité, la conclusion de cette étude est que l’association carboplatine pemetrexed n’est pas inférieure à la monothérapie. 

Trois commentaires peuvent être faits à partir de cette étude : 

1)    Etait-il vraiment nécessaire d’inclure 433 patients pour ce résultat dont le moins qu’on puisse dire est qu’il était attendu ? 

2)    N’aurait-on  pas du prévoir une analyse intermédiaire qui aurait pu aboutir à transformer cet essai en un essai de supériorité ? 

3)    Surtout  cet essai a commencé en aout 2013, c'est à dire 3 ans après la communication à l’ASCO et 2 ans après la publication des résultats de l’essai IFCT 0501 (cliquer ici). N’aurait-il pas été plus logique de comparer le meilleur bras de la littérature à l’époque, l’association carboplatine et paclitaxel, à l’association carboplatine et pemetrexed ? Ceci aurait permis de répondre à une question qui reste non résolue.