Chirurgie des cancers de stade IIIA-N2 : de nouvelles données issues d’un registre.

Les deux grands essais randomisés ne sont pas parvenus à prouver le bénéfice de la chirurgie dans  le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2. Pourtant, un certain nombre d’arguments suggèrent un effet bénéfique à long terme de la chirurgie et beaucoup d’équipes, aux USA comme en Europe, continuent à proposer la chirurgie à certains malades.

Qu’en est-il aux Etats Unis actuellement ?

Pour tenter de répondre à cette question, ce travail a été mené à partir de la National Cancer Database (NCDB), qui est une base de donnée gérée par l’American College of Surgeons et l’American Cancer Society. Près de 70% des données des malades atteints de cancers broncho-pulmonaires en institutionnel sont inclus dans cette base.

A ce titre, entre 1998 et 2010, plus de 120 000 patients provenant de près de 1600 institutions ont été inclus. La moitié de ceux-ci ont reçu un traitement combiné, dont environ 85% (51 979) une chimioradiothérapie et 15% (9 360) une chirurgie en plus de la chimiothérapie et radiothérapie.

Les caractéristiques des patients opérés n’étaient pas exactement les mêmes : il étaient plus jeunes,  étaient plus fréquemment des femmes et plus fréquemment caucasiens. Ils avaient aussi des meilleurs revenus et voyageaient plus facilement pour leur traitement. Ils avaient enfin de plus petites tumeurs et un score de comorbidités de Charlson inférieur.

Entre 1998 et 2004, 14,3 % des patients ont été opérés. Cette proportion a augmenté à 16,1 % de 2005 à 2010. La moyenne de survie de l’ensemble des malades pour ces deux périodes étaient à peu près les mêmes.

Sans apparier les patients, la médiane de survie était de 32,4 mois pour les opérés et 15,7 pour ceux qui ne l’étaient pas.

Ces chiffres n’ayant pas beaucoup de signification compte tenu des différences entre les deux groupes, les patients ont été regroupés par paires appariées sur un certain nombre de facteurs pronostiques : la médiane de survie des patients opérés restait très significativement supérieure : 34,3 vs 18,4 mois, p<0,001).

En se limitant aux seuls patients qui  ont reçu une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie adjuvante et en les appariant à des malades non opérés, les survies étaient également très à la faveur des malades opérés : 35,9 vs 19,7 mois (p<0,001).

Le taux de survie à cinq ans pour les patients qui avait reçu un traitement chirurgical associé à une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie adjuvante était de 37,4 mois chez les opérés vs 19,2 mois chez les non opérés.

Les auteurs de ce travail après une très complète discussion des données de la littérature, concluent en conseillant que les dossiers des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA  soient l'objet d'une discussion multidisciplinaire, incluant des chirurgiens thoraciques. On ne peut que souscrire à cette attitude.

Ceci va d’ailleurs tout à fait dans le sens des recommandations récentes  de l’ACCP (/encore-un-travail-sur-la-valeur-pronostique-et-meme-predictive-de-la-nouvelle) qui, en ce qui concerne le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III-N2, ont été modifiées : en 2007, seule la chimioradiothérapie était recommandée. En 2013, deux options sont proposées à égalité pour les CBNPC de stade IIIA-N2 dont l’atteinte ganglionnaire est prouvée mais « discrète »: soit une chimioradiothérapie, soit un traitement d’induction suivi d’une chirurgie.