Dans quel ordre effectuer le bilan d’extension d’une image périphérique suspecte associée à une hypertrophie ou un hyperfixation ganglionnaire ?

Le bilan d’extension des cancers broncho-pulmonaires doit être complet avant de décider du traitement. Il ne doit pas pour autant multiplier les examens qui souvent retardent la décision thérapeutique, sont invasifs et entrainent quelquefois des complications.

Il est classique de dire que, lorsque le bilan d'extension extrathoracique est négatif, il faut examiner le médiastin. Pour cela on dispose de deux examens non invasifs, le scanner (sensibilité et spécificité respectivement à 61 et 79%) ; et la TEP-FDG. Pour ce dernier la sensibilité et spécificité varient selon que les ganglions sont ou non augmentés de volume. Les chiffres indiqués dans cet article sont ceux de la méta-analyse de Gould : pour les ganglions hypertrophiés une sensibilité et une spécificité respectivement à 100 et 78%, et pour ceux de taille normale une sensibilité et une spécificité respectivement à 82 et 93%.

Ces chiffres ont été à l’origine de recommandations sur les prélèvements systématiques des ganglions.

Mais quand il s’agit de lésions périphériques, que doit on prélever d’abord ? L’ACCP en 2007 a recommandé que, lorsque les ganglions sont hypertrophiés, on se porte d’abord sur eux pour faire en même temps le diagnostic et le bilan. Mais cette attitude semble aux auteurs être rarement respectée. Pour le vérifier, ils ont réalisé cette étude rétrospective menée au MD Anderson.   

Au total 137 patients avec des tumeurs T1-3N1-3M0 ont été inclus dans cette étude. L’abord cyto ou histologique du médiastin n’a été la première technique diagnostique invasive que dans 30 cas (22%).

Dans les autres cas, le premier test invasif a été soit la ponction sous scanner, soit la broncho-fibroscopie simple. Pourtant les patients dont le bilan a obéi aux guidelines ont eu moins d’examens invasifs et moins de complications (celles-ci étaient en majorité liées aux ponctions sous scanner). L’échoendoscopie bronchique (EBUS) a  été suffisante pour guider le traitement dans près des 2/3 des cas.