Embolie pulmonaire et cancer : les embolies pulmonaires asymptomatiques sont moins graves

L’étude EPIPHANY est une étude observationnelle, multicentrique et ambispective menée en Espagne dont le but est de décrire les caractéristiques cliniques et évolutives des embolies pulmonaires survenues au cours des cancers et dont l’objectif principal est de déterminer le taux de mortalité à 30 jours. 

Pour être inclus dans cette étude, les patients devaient 1) être adultes, 2) être atteints d’un cancer évolutif ou recevoir une chimiothérapie adjuvante 3) avoir une embolie pulmonaire prouvée,  suspectée ou non suspectée (de découverte fortuite) et 4) recevoir un traitement anticoagulant selon les recommandations internationales.

Au total, 1033 patients consécutifs ont été inclus, 429 présentaient une embolie symptomatique et 604 une embolie asymptomatique.

Les patients avec une embolie symptomatique ont été diagnostiqués le plus souvent par angioscanner (n=402) ou par scintigraphie (n=27). Quant aux patients asymptomatiques, c’est sur un scanner que le diagnostic a été fait, que ce scanner ait été réalisé à titre systématique lors d’une évaluation de la réponse ou du fait de la présence de signes cliniques évoquant une progression tumorale.

Les caractéristiques des patients n’étaient pas exactement les mêmes : ceux qui avaient une embolie symptomatique avaient plus de  thromboses veineuses périphériques, plus d’insuffisance respiratoire ou cardiaque et plus d’interventions récentes que les patients asymptomatiques.

Parmi ces malades, 497 ont été étudié de façon prospective. Ils ont été séparés en 3 groupes :

• 1) les vrais patients asymptomatiques (31%),
• 2) les patients considérés comme asymptomatiques, mais qui en fait avaient des symptômes (26%),
• et les patients jugés dès le début symptomatiques.

La différence entre les 2 derniers  groupes peut être difficile à saisir. En fait, on croit comprendre que dans le groupe 2,  le diagnostic d’embolie pulmonaire n’était pas évoqué avant le scanner (et des symptômes ont été retrouvés à posteriori) alors que dans le groupe 3 le diagnostic d’embolie pulmonaire était évoqué et a conduit à l’imagerie par angioscanner ou à la scintigraphie. Les patients dont l’embolie pulmonaire était symptomatique étaient plus fréquemment des cancers métastatiques et évolutifs et avaient plus souvent  des embolies multiples,  bilatérales ou proximales.

Au total 144 patients (14%) sont décédés pendant les 30 premiers jours.

En analyse multivariée, les principales variables associées au décès étaient : les antécédents de thrombose veineuse, les cancers de l’estomac, les cancers métastatiques, les cancers progressifs, un PS >2, une désaturation, une tachycardie, une hypotension. En revanche ni l’âge ni la notion d’insuffisance cardiaque ou respiratoire n’étaient liés au décès. 

Globalement la survie des « vrais asymptomatiques » était significativement plus longue que celle des 2 autres catégories de patients, qui ne différaient pas entre elles. En revanche les taux de récidive ou d’hémorragies liées au traitement ne différaient pas entre les 3 catégories.

Il y a 150 ans qu’Armand Trousseau soulignait le lien entre thrombose et cancer et la gravité de cette association. Cette étude confirme bien cette notion en montrant que les malades atteints de cancer qui ont des embolies pulmonaires ont des taux de mortalité élevés à 30 et 90 jours. Elle apporte des données intéressantes et nouvelles sur  les embolies pulmonaires qui sont découvertes fortuitement sur un scanner et qui sont réellement asymptomatiques : ces dernières ont un pronostic significativement moins grave que les symptomatiques mais ont le même taux de récidive. Elles doivent donc bénéficier de la même prise en charge.