Existe-t-il un lien entre l’accès à la radiothérapie stéréotaxique et la mortalité post-opératoire ?

Si la chirurgie est un traitement efficace et sûr pour les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stades précoces, ses bénéfices sont moins bien démontrés pour les patients à haut risque de complications qui sont susceptibles de décéder dans les suites immédiates de la chirurgie. Heureusement, la mortalité post-opératoire (à 30 jours après l’intervention) des cancers bronchiques non à petites cellules a beaucoup diminué : elle est actuellement estimée entre 0,3 et 1,5%. Cependant chez les patients à risque, elle reste plus élevée entre 2,6 et 4,4%. 

La radiothérapie stéréotaxique est devenue maintenant le traitement standard des patients inopérables. Mais si la situation est claire pour les patients qui sont sans discussion inopérables ou qui refusent la chirurgie, elle est moins précise pour les patients qui ne sont pas formellement inopérables mais qui sont simplement à risque chirurgical élevé.  Pour l’instant, on ne dispose pas de données issues d’études de phase III à effectifs importants comparant chez ces malades chirurgie et radiothérapie stéréotaxique, de sorte que le débat persiste conduisant à des discussions parfois interminables en RCP. Pour tenter d’y voir plus clair dans ce débat, les auteurs se sont demandé si un accès facile à la radiothérapie stéréotaxique pouvait jouer un rôle  dans cette discussion et ils ont choisi comme critère  la mortalité post-opératoire. La question qu’ils posent est donc : existe-t-il un lien entre l’accès à la radiothérapie stéréotaxique et la mortalité post-opératoire ? 

Pour répondre à cette question ils ont recherché dans la National Cancer Database de 2004 à 2015 (70% des cancers aux USA)  les données de tous les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules prouvé de stade T1,T2, N0 M0  et traités par chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique. 

A partir des données de plus de 1,5 million, de patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, ont été sélectionnées les données de 365 133 patients qui avaient un cancer bronchique non à petites cellules histologiquement prouvé classé T1 ou T2N0M0. Parmi ceux-ci 202 542 avaient été exclusivement opérés et avaient un suivi précis. De façon séparée a été identifiée une autre cohorte de 49 212 patients traités par radiothérapie stéréotaxique. 

L’âge médian des patients de la cohorte chirurgicale était de 69 ans et la plupart de ces patients avaient un cancer cT1N0 (69,4%) et 73,7% étaient traités par lobectomie ou bilobectomie, l’usage de la vidéochirurgie ayant significativement augmenté pendant cette période de 27 à 50% . 

Les taux de mortalité chirurgicale évalués à 30 jours et à 90 jours ont significativement diminué pendant cette période :

• De 2,4 à 1,4% pour la mortalité à 30 jours (p<0,001), 
• Et de 4,6 à 2,6% (p<0,001) pour la mortalité à 90 jours. 

Et pendant cette même période, le pourcentage d’établissement ayant l’usage de la radiothérapie stéréotaxique  est passé de 4.6% à 77.5% et la proportion de patients traités par radiothérapie stéréotaxique est passé de 0,7% à 15,4% (p < 0,001 pour les deux). 

En analyse multivariée les taux de mortalité post-opératoire les plus bas étaient observés

• En ce qui concerne la mortalité à 30 jours dans les établissements qui avaient une expérience de la radiothérapie stéréotaxique de plus de 3 ans (OR : 0,89; 95% CI, 0,81-0,98; p = 0,021). 
• Et en ce qui concerne la mortalité à 90 jours dans les établissements qui avaient une expérience de la radiothérapie stéréotaxique de plus de 6 ans (OR : 0,84; 95% CI, 0,76-0,94; p = 0,0003).  

Par ailleurs une augmentation de 17% du rapport entre le volume de radiothérapie stéréotaxique  et le volume de la chirurgie entrainait une diminution significative de la mortalité spécifique à 30 jours  (0,80 (0,73-0,88), p<0,001 ), et à 90 jours (0,85 (0,79-0,92), p<0,001). 

Beaucoup d’autres facteurs sont indépendamment liés avec la mortalité post-opératoire tels que le volume chirurgical, la région dans laquelle se tenait l’établissement, l’année du diagnostic, l’âge le sexe etc. 

Cette étude suggère donc que le fait d’avoir accès à la radiothérapie stéréotaxique  et celui d’avoir l’expérience prolongée de ce traitement pourraient l’un et l’autre orienter la discussion multidisciplinaire plus fréquemment vers le choix de ce traitement. A la lecture de cet article on peut penser que ceci est possible, voire même vraisemblable mais que ceci n’est pas certain car beaucoup d’autres hypothèses sont aussi possibles : 1) la chirurgie thoracique a fait d’importants progrès durant cette dernière décennie en partie liés à l’absence d’accréditation des centres qui ont une activité réduite :  le lien entre l’importance de l’activité chirurgicale et la mortalité post-opératoire a été bien démontrée dans une étude française (cliquer ici)  2) les critères de sélection des patients pour la chirurgie ont évolué et sont sans doute devenus plus précis. 3) Enfin la majorité des équipes, si elles n’ont pas localement accès à un traitement innovant, dirigent leurs patients vers d’autres équipes qui en disposent. Il est cependant possible comme le suggèrent les auteurs que dans les centres qui ont accès à la chirurgie et à la radiothérapie stéréotaxique  la discussion collégiale soit de meilleure qualité . Les auteurs font également l’hypothèse que le fait que les cancers broncho-pulmonaires de petits stades soient souvent pris en charge dans de petits centres par des médecins et chirurgiens non spécialistes pourrait expliquer ces résultats.