Faut-il chez les patients N1-3 biopsier d’emblée les ganglions du médiastin ?

Il y a quelques mois nous commentions sur ce site une étude dont DE Ost était le dernier  signataire (/la-tep-fdg-t-elle-une-valeur-pronostique-dans-les-cbnpc-de-stade-iii-traites-par). Dans cette étude, les auteurs rappelaient les recommandations de 2007 de l’ACCP qui, pour les tumeurs périphériques, lorsque les ganglions sont hypertrophiés, conseillait de se porter dans un premier temps sur eux pour faire simutanément le diagnostic et le bilan.

Cette attitude était rarement respectée puisque chez 137 patients avec des tumeurs T1-3N1-3M0 l’abord cyto ou histologique du médiastin n’était la première technique diagnostique invasive que dans 30 cas (22%).

C’est encore le sujet de  cette étude américaine qui est conduite à partir de deux registres au sein des quels les auteurs ont sélectionné 15 316 patients présentant des cancers bronchiques non métastatiques avec une extension ganglionnaire N1, N2 ou N3. Il n’est pas indiqué ici que les cancers sont périphériques.

Dans cette étude, exactement comme dans la précédente, seulement 21% des patients étaient explorés de la façon qui est recommandée.    

Pour les autres, l’abord du médiastin, soit avait lieu dans un temps suivant (44%), soit n’avait pas lieu (56%). 

Il y avait de grandes différences régionales de pratiques. Les médecins les plus jeunes et ceux qui avaient été formés aux Etat-Unis étaient ceux qui réalisaient le plus souvent un prélèvement endoscopique.

Les conclusions de cette étude nous paraissent discutables.

Il nous semble en effet discutable de réfléchir de la même façon devant un cancer dont l’extension ganglionnaire est suspecte d'être N1, N2 ou N3. La stratégie pour une suspicion de N1 est avant tout d’éliminer une atteinte ganglionnaire N2, soit en se limitant comme beaucoup d’équipes au scanner et à la TEP-FDG, soit en exigeant une médiastinoscopie. A l’inverse lorsqu’existent des ganglions N2 et à plus forte raison N3, s’il s’agit d’un cancer bronchique non à petites cellules, l’objectif sera de confirmer l’atteinte histologique, ce qui ne serait nullement justifié dans les cancers bronchiques à petites cellules. Or dans ce travail 475 cancers bronchiques à petites cellules dont les ganglions du  médiastin ont été biopsiés d’emblée sont jugés « en accord avec les recommandations".  Il nous semble pour notre part préférable de faire les choses en deux temps, ne serait-ce que pour ne pas biopsier inutilement les ganglions médiastinaux d’un malade atteint de cancer bronchique à petites cellules.

Par ailleurs, les 1015 patients qui ont été abordés par thoracotomie première sont jugés en accord avec le référentiel. Nous supposons qu’un abord premier par broncho-fibroscopie aurait évité à beaucoup une thoracotomie initiale.

L’article cité plus haut limitait cette stratégie aux tumeurs périphériques, attitude beaucoup plus logique puisque la simple broncho-fibroscopie a une plus forte probabilité dans ce cas d’être négative. 

Cet article nous conforte dans l'opinion que l’abord du médiastin doit être le plus souvent possible discuté de façon multidisciplinaire et collégiale.