Faut-il continuer à faire systématiquement une broncho-fibroscopie avant d’opérer un nodule ?

La question de la pratique de la broncho-fibroscopie lors du bilan pré-opératoire des nodules[1] n’est pas tranchée même si en Allemagne comme en France la plupart des pneumologues sont fidèles à la pratique systématique de la broncho-fibroscopie dans ce contexte. Cette habitude est fondée en grande partie sur la volonté d’obtenir un diagnostic cytologique, histologique ou bactériologique.  Elle est aussi destinée à exclure d’autres anomalies bronchiques, une autre tumeur par exemple, à vérifier la mobilité des cordes vocales ou à trouver des anomalies anatomiques. Ceci est d’autant plus logique que toutes ces découvertes sont susceptibles de modifier la stratégie chirurgicale.

Cette étude prospective a été menée à Berlin pendant 3 ans chez 225 patients présentant des nodules de nature indéterminée. Ils mesuraient de 0,5 à 3 cm.

Parmi ceux ci, 198 avaient une étiologie maligne et 27 bénigne.

Des biopsies distales ont été réalisées sous amplificateur de brillance dans plus de 3/4 des cas (n=157).

Les résultats ont été les suivants :

1) Dans 10 cas une atteinte macroscopique non suspectée de l’arbre bronchique a été retrouvée ce qui représente 4,4% de l’ensemble des cas et 5,5% des cancers. Ces anomalies étaient toutes malignes, en relation avec 6 adénocarcinomes et 4 cancers épidermoïdes.

2) Par ailleurs, les 157 biopsies guidées ont prouvé la malignité dans 88 cas (56%) soit par l’histologie (48%), soit par la cytologie (52%). L’un de ces malades présentait un cancer bronchique à petites cellules. Deux diagnostics bénins (chondrome, granulome) et deux diagnostiques infectieux ont été prouvés.

3) Enfin 15 (6,7%) des 225 patients avaient une variation anatomique, mais celle ci n’impactait pas l’approche chirurgicale.

4) Le fait le plus important est que, du fait des résultats de l’endoscopie, la chirurgie a été annulée dans 4 cas et le geste chirurgical a été modifié dans un cas.

A la lecture de ce travail qui confirme plusieurs études rétrospectives antérieures, on peut donc penser que la pratique de la broncho-fibroscopie doit rester systématique avant l’exploration chirurgicale d’un nodule, même quand l’histologie a été obtenue au préalable par ponction sous scanner par exemple. Certains chirurgiens effectuent l’endoscopie immédiatement avant la chirurgie : comme les auteurs nous pensons que cette pratique n’est pas bonne puisqu’elle aboutit dans un certain nombre de cas à se priver de renseignements susceptibles d’annuler ou de modifier l’indication chirurgicale.