Faut-il faire une IRM cérébrale lors du bilan des cancers bronchiques non à petites cellules résécables ?

Le NCCN recommande la réalisation d’une IRM cérébrale initiale chez  tous les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules à l’exception de ceux qui sont atteints d’un cancer de stade IA. Est-ce légitime chez les malades qui ont un cancer opérable ?

C’est la question qui est posée dans cette étude rétrospective monocentrique canadienne qui porte sur les bilans d’opérabilité de 315 patients  atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules. Parmi ces patients :

• Tous ont eu un scanner injecté du thorax et du haut abdomen,
• 302/315 ont eu un TEP-FDG,
• et 274/315 ont eu une IRM cérébrale.

Au total, 263/315 (83,5%) des patients ont eu les 3 examens et donc ont pu avoir un « bilan clinique complet » (Comprehensive Clinical Staging) qui a été comparé au bilan post-opératoire et au traitement adopté.

Pour la moitié (50,1%) des patients, le stade clinique a été correct et tous ont été traités selon les recommandations du NCCN,

Plus du tiers (39,7%) des patients ont eu un stade sur-évalué et, ici aussi, tous ont été traités selon les recommandations du NCCN.

Les 10,2 % restant ont eu un stade sous évalué et près de la moitié de ceux-ci (4,8%) n’ont pas été traités selon les recommandations du NCCN.

Sur les 274 patients qui ont eu une IRM cérébrale, 4 (1,5%) avaient des métastase cérébrales asymptomatiques isolées.

Par ailleurs, avec un suivi médian de 19 mois, des métastases cérébrales  sont apparues chez 6 patients qui avaient des IRM cérébrales initiales normales. Enfin 1 métastase cérébrale symptomatique est apparue chez un patient qui n’avait pas eu d’IRM cérébrale initiale. L’incidence totale des métastases cérébrales apparues avant et dans les mois qui suivaient la chirurgie était de 3,5% (11/315).

Le coût  de l’IRM cérébrale s’élevant à 428$ canadiens, le coût du bilan aurait été réduit de 31,9% si l’IRM n’avait pas été réalisée, et comme l’IRM n’a décelé que 4 cancers, les auteurs s’interrogent sur l’utilité de l’IRM cérébrale effectuée en routine lors du bilan pré-opératoire systématique.

Cette étude rétrospective remet donc en question  l’utilité  de l’IRM cérébrale systématique lors du bilan pré-chirurgical des cancers bronchiques non à petites cellules. Elle suscite 3 commentaires :

1) Le chiffre relativement bas de métastases cérébrales asymptomatiques détectées par l’IRM lors du bilan pré-chirurgical d’un cancer bronchique non à petites cellules n’est pas différent de celui habituellement décrit dans la littérature dans les cancers de stade précoce ; il est en général plus élevé dans les cancers de stade avancé ou métastatique. En revanche le nombre élevé de métastases apparaissant dans les mois qui suivent une IRM normale est nettement moins habituel. Une relecture a posteriori des IRM aurait permis d’être certain que ces métastases n’existaient pas au moment du bilan.

2) Supprimer l’IRM du bilan systématique des cancers opérables suppose d’effectuer le bilan en deux temps : d’abord un bilan d’opérabilité puis secondairement une IRM ou non en fonction des résultats de ce bilan. La plupart des équipes prescrivent d’emblée les examens car effectuer ceux-ci les uns après les autres rallonge considérablement le bilan.

3 ) Notons  enfin que le coût de l’IRM à été ramené au coût  total de trois examens,  le scanner thoracique et du haut abdomen, la TEP-FDG et l’IRM cérébrale. Il aurait été plus juste de prendre en compte toutes les dépenses liées au bilan et comportant beaucoup d’autres examens : explorations fonctionnelles respiratoires, broncho-fibroscopie et éventuellement ponction trans-thoracique et staging médiastinal.

En pratique donc, il nous semblerait pour l’instant discutable de supprimer l’IRM cérébrale du bilan des cancers bronchiques non à petites cellules. En France,  beaucoup d’équipes explorent l’encéphale par scanner injecté  réalisé lors du scanner thoracique et il nous semble cette attitude reste une alternative raisonnable, surtout dans les cancers de stades précoces et quand la réalisation de l’IRM cérébrale risquerait de rallonger les délais.