Faut-il limiter aux tumeurs de 5 cm ou moins l’usage de la radiothérapie stéréotaxique ablative ?

Actuellement, les tumeurs de plus de 5cm inopérables ne doivent pas être traitées par radiothérapie stéréotaxique ablative mais par radiothérapie conventionnelle. Les auteurs de ce travail ont pourtant l’habitude de ne pas limiter l’indication de la radiothérapie stéréotaxique ablative à cette taille et ils traitent dans leur centre par radiothérapie stéréotaxique depuis plusieurs années des tumeurs plus volumineuses.

L’absence de données dans la littérature les a amenés à réaliser cette étude rétrospective qui recense les données de 63 patients consécutifs traités par 5 à 8 fractions d’avril 2003 à décembre 2014. Ces patients étaient suivis à 3, 6, 12, 18 et 24 mois puis tous les ans ensuite.

L’âge médian étai de 78 ans, leur PS était dans la majorité des cas à 0 ou 1, mais 18 (29%) et 4 (6%) patients avaient un PS à 2 et 3.  Beaucoup de malades avaient un score de Charlson élevé ce qui explique que les comorbidités étaient la principale cause (60%) de contre-indications chirurgicales.

Fait important et que nous commenterons plus loin, un diagnostic anatomopathologique n’a été obtenu que pour 42 (67%) patients.

Le diamètre tumoral médian était à 5,8cm 5,1-10,4) et 11 (17%) malades avaient un diamètre tumoral dépassant 7 cm.

Si une TEP-FDG a été réalisée chez tous les patients sauf 2, peu de malades ont eu un staging médiastinal par EBUS ou  EUS (n=7) ou médiastinoscopie (n=1).  

Huit patients avaient une pneumopathie interstitielle diffuse qui dans 4 cas précédait la tumeur.

Parmi ces malades, tous ont reçu au moins 95% de la dose prévue sur la cible (PTV) et 90% au moins 99% de cette dose.

Avec un suivi médian de 54,7 mois les chiffres de survie ont été les suivants :

A deux ans, la survie sans récidive était à 82% et le les taux de contrôle local, régional et à distance étaient à 95,8, 93,7 et 83,6% respectivement.

Des toxicités de grade ≥3 ont été observées chez 19 (39%) patients. Il s’agissait dans 12 cas de pneumopathies radiques.

En analyse univariée, chaque augmentation de la taille tumorale de 1cm (5 à 6, 6 à 7, 7 à 8) n’étaient associée significativement ni à la survie, ni au taux de contrôle local, régional ou métastatique, ni à la toxicité.

Cette étude apporte des arguments de poids pour penser que la radiothérapie stéréotaxique ablative est faisable pour certains cas de patients qui présentent des tumeurs de plus de 5 cm. Les limites de cette étude tiennent aux critères de sélection des patients entrés dans l’étude que nous commenterons sur deux points : 1) Ce grand centre académique hollandais n’a inclus dans cette étude en 11 ans que 63 patients, ce qui veut dire moins de 6 patients par an, ce qui est probablement très inférieur à son recrutement de tumeurs de cette taille. Il est donc probable que les malades inclus ont été sélectionnés. Toutefois les critères de sélection ne paraissent pas évidents : l’âge médian de ces malades est de 78 ans, un tiers des patients ont un PS à 2 ou 3, beaucoup de ces malades ont de lourdes comorbidités … 2) le cancer n’était pas prouvé chez un tiers des patients, ce qui est un chiffre très élevé, surtout pour des tumeurs de plus de 4cm. Il est prouvé que traiter sans preuve des cancers de stades précoces expose à traiter par excès des lésions non cancéreuses et, de ce fait, cette attitude doit rester une exception (cliquer ici).